江蘇省殘疾人證管理實施辦法(參考版)
2025-04-22 04:33本頁面
【正文】 附表中華人民共和國殘疾人證申請表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地） 縣（市、區(qū)）申請人基本情況姓 名性別民族婚否貼照片處（兩寸近期免冠白底彩照）出生年月籍貫文化程度身份證號戶籍地址 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（社區(qū)） 現(xiàn)住址 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（社區(qū)） 郵 編聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人或聯(lián)系人姓 名與申請人關(guān)系聯(lián)系電話申請類型. 新申請（監(jiān)護(hù)人證明材料粘貼在申請表后面） . 換領(lǐng)申請 .補辦申請申請人或監(jiān)護(hù)人簽名受理人簽名： 受理時間： 年 月 日附表中華人民共和國殘疾評定表貼照片處（兩寸近期免冠白底彩照） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地）申請人姓名申請人身份證殘疾類別殘疾等級致殘主要原因（不超過兩項）. 視力殘疾. 一級. 二級. 三級. 四級. 遺傳、先天異?；虬l(fā)育障礙. 白內(nèi)障. 青光眼. 沙眼. 角膜病. 視神經(jīng)病變. 視網(wǎng)膜、色素膜病變. 屈光不正 . 弱視 . 外傷. 中毒. 其他. 原因不明矯正視力：右眼 左眼 視野：右眼 左眼. 聽力 殘疾. 一級. 二級. 三級. 四級. 遺傳. 母孕期病毒感染. 傳染性疾病. 自身免疫缺陷性疾病. 全身性疾病. 中耳炎. 老年性耳聾. 早產(chǎn)和低體重 . 新生兒窒息. 高膽紅素血癥. 藥物中毒. 創(chuàng)傷或意外傷害. 噪聲和爆震. 其他. 原因不明測試耳平均聽力損失： . . . . . 待診伴隨言語能力情況： . 無聽覺言語功能 . 基本無聽覺言語功能. 聽覺言語交流障礙 . 有一定的聽覺言語功能右 耳 左 耳 本底噪音： （）. 言語 殘疾. 一級. 二級. 三級. 四級. 唐氏綜合癥. 腦性癱瘓. 新生兒病理性黃疸. 早產(chǎn)、低體重和過期產(chǎn). 腭裂. 智力低下. 腦梗死. 腦出血. 腦炎. 腦囊蟲病. 喉、舌疾病術(shù)后. 聽力障礙. 帕金森氏病. 多發(fā)性硬化. 脊髓側(cè)索硬化. 腦外傷. 產(chǎn)傷. 孤獨癥. 癲癇. 中毒. 其他. 原因不明障礙類別： . 失語 . 運動性構(gòu)音障礙 . 器官結(jié)構(gòu)異常所致的構(gòu)音障礙 . 發(fā)聲障礙 . 兒童言語發(fā)育遲滯. 聽力障礙所致的語言障礙 . 口吃語音清晰度： . ≤ . ≤ . ≤ . ≤ 言語能力： . 不會說話或雖能說，說不出 . 只會說幾個單詞或連貫說話很困難 . 只會講少數(shù)短句短語或連貫說話困難 . 初步對話，詞少，不流暢 . 基本上能交談，不太清楚 . 說話正常，聲調(diào)尚佳 . 其他 縣（市、區(qū)）. 肢體 殘疾. 一級. 二級. 三級. 四級. 腦性癱瘓 . 發(fā)育畸形. 侏儒癥. 其他先天性或發(fā)育障礙. 脊髓灰質(zhì)炎. 腦血管疾病. 周圍血管疾病. 腫瘤. 骨關(guān)節(jié)病. 地方病. 脊髓疾病. 工傷. 交通事故. 脊髓損傷. 腦外傷. 其他外傷. 結(jié)核性感染. 化膿性感染. 中毒. 其他. 原因不明肢體殘疾一級： . 四肢癱 . 截癱 . 偏癱 . 單全上肢和雙小腿缺失 . 單全下肢和雙前臂缺失 . 雙上臂和單大腿（或單小腿）缺失 . 雙全上肢或雙全下肢缺失 . 四肢在不同部位缺失 . 雙上肢功能極重度障礙或三肢功能重度障礙肢體殘疾二級： . 偏癱或截癱，殘肢保留少許功能 . 雙上臂或雙前臂缺失 . 雙大腿缺失 . 單全上肢和單大腿缺失. 單全下肢和單上臂缺失 . 三肢在不同部位缺失（除外一級中的情況）. 二肢功能重度障礙或三肢功能中度障礙肢體殘疾三級： . 雙小腿缺失 . 單前臂及其以上缺失 . 單大腿及其以上缺失 . 雙手拇指或雙手拇指以外其他手指全缺失. 二肢在不同部位缺失（除外二級中的情況） . 一肢功能重度障礙或二肢功能中度障礙肢體殘疾四級： . 單小腿缺失 . 雙下肢不等長，差距在厘以上（含厘） . 脊柱強（僵）直 . 脊柱畸形，駝背畸形大于度或側(cè)凸大于度 . 單手拇指以外其他四指全缺失 . 單側(cè)拇指全缺失 . 單足跗跖關(guān)節(jié)以上缺失 . 雙足趾完全缺失或失去功能 . 侏儒癥（身高不超過厘的成年人） . 一肢功能中度障礙或兩肢功能輕度障礙 . 類似上述的其他肢體功能障礙. 智力 殘疾. 一級. 二級. 三級. 四級. 遺傳. 腦疾病. 內(nèi)分泌障礙. 驚厥性疾病. 新生兒窒息. 早產(chǎn)、低體重和過期產(chǎn). 發(fā)育畸形. 營養(yǎng)不良. 母孕期外傷及物理傷害. 產(chǎn)傷. 工傷. 交通事故. 其他外傷. 中毒與過敏反應(yīng). 不良社會文化因素. 其他. 原因不明發(fā)展商（歲）： . ≤ 極重度 . 重度 . 中度 . 輕度智商（歲以上）： . 極重度 . 重度 . 中度 . 輕度適應(yīng)性行為： . 極重度缺陷 . 重度缺陷 . 中度缺陷 . 輕度缺陷. 精神 殘疾. 一級. 二級. 三級. 四級. 癡呆. 其它器質(zhì)性精神障礙. 使用精神活性物質(zhì)所致的障礙. 精神分裂癥. 妄想性障礙. 分裂情感性障礙 . 其它精神病性障礙 . 心境障礙. 神經(jīng)癥性障礙. 行為綜合征. 人格障礙. 孤獨癥. 癲癇. 其他. 原因不明 分值： 級別： . 一級，≥ 分 . 二級，分 . 三級，分 . 四級，分指
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