【正文】 無安全措施作業(yè)、聯(lián)系溝通不足，導(dǎo)致觸電傷亡事故 查找隱患 謝謝大家！ 。 3．間接原因 作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。 2．主要原因 違反操作規(guī)程作業(yè)。 無安全措施作業(yè)、聯(lián)系溝通不足，導(dǎo)致觸電傷亡事故 二、事故原因分析 1．直接原因 檢修現(xiàn)場缺乏聯(lián)系溝通。于 10時 10分令值班員黃某送 106。巡線工吳某問李某： “ 106事故停電，是什么原因？ ” 李某到值班室詢問了黃某，得知 106是三相不平衡停電。停電后，陳某未做安全措施，便和工人邱某上電桿作業(yè)，工人黎某上 10 106共用電桿拆舊線，工人班某在桿下接新線，黎某拆完舊線就下桿了。 8時 40分，陳某用一香煙紙盒寫上 “ 當(dāng)班的同志，請停 105”。所派工作負(fù)責(zé)人范某剛工作四年，僅擔(dān)當(dāng)工作負(fù)責(zé)人三個月，也從未擔(dān)當(dāng)過幾個工作組同時工作的總負(fù)責(zé)人，整體電氣專業(yè)技術(shù)水平低，組織能力差，對該項工作應(yīng)做好的安全措施不掌握。 （ 2）工作票簽發(fā)人邵某某在簽發(fā)工作票時，不能嚴(yán)格執(zhí)行 《 安規(guī) 》 第 ，工作票上所填安全措施不正確、完備。許莊線合開關(guān)時造成帶地線送電，僥幸未造成嚴(yán)重傷亡。 不具備作業(yè)條件 人員盲目施工 一、事故經(jīng)過 1991年 9月 18日，濟寧電業(yè)局 35kV西郊變電站 10kV許莊線出線電纜試驗，用一張第一種工作票，開關(guān)、試驗和低壓三個班工作，總負(fù)責(zé)人為開關(guān)班范某，工作票辦理開工手續(xù)后，范某即通知三個班組工作，低壓組為防止倒送電，自行在線路和 1 桿電纜頭至線路引線處掛一組接地線（后移至電纜處），電纜試驗完畢后，開關(guān)和低壓兩個組分別是恢復(fù)結(jié)線。 2． 間接原因 (1)作業(yè)前未切斷高壓線電源； (2)腳手架鋼管距高壓線過近而未采取可行的安全措施； (3)沒有制定腳手架拆除作業(yè)的作業(yè)指導(dǎo)書，現(xiàn)場作業(yè)無規(guī)范的作業(yè)程序； (4)現(xiàn)場施工組織不合理： ①作業(yè)人員沒有進行嚴(yán)格的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和安全培訓(xùn)，不具備安全生產(chǎn)的知識和能力； ②沒有監(jiān)督人員對危險作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管。 經(jīng)查，用人單位沒有該種作業(yè)的作業(yè)指導(dǎo)書，作業(yè)時無現(xiàn)場監(jiān)督；馬士文未接受全面的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全培訓(xùn)，劉存富從農(nóng)村來到施工隊僅僅 4天。馬士文燒傷面積達 50%，由于呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效，于當(dāng)日晚 12時死亡。劉存富手觸管子，手指也被燒傷。由于斜度過大，鋼管臨街一端觸及高壓線，當(dāng)時墻上比較濕，管與墻棱交點處發(fā)出火花，將靠墻的管子燒彎 25度。下午上班后，在工地二樓屋面“ 女兒墻 ” 內(nèi)繼續(xù)工作的泥工馬士文和普工劉存富在屋頂上往上拉已拆除的一根鋼管腳手架立桿。上午下過雨。鋼管緊靠建筑物，臨街面架設(shè)有 10 kV的高壓線，離建筑物只有 2 m。 ● 檢修現(xiàn)場安全管理存在缺陷，沒有嚴(yán)格執(zhí)行 《 電業(yè)安全工作規(guī)程 》 ，存在多處違章行為，缺乏監(jiān)管。 （ 3）管理原因 ● 現(xiàn)場對相關(guān)方作業(yè)人員的安全教育、交底不足。值班人員沒有核對工作票所列人員，許可了不是工作班成員的高某某進入變電站。 ①未向高某某交待安全注意事項和帶電部位； ②在未完成工作票的安全措施（在帶電設(shè)備與停電設(shè)備間裝設(shè)遮攔）的情況下辦理工作許可手續(xù)； ③未履行監(jiān)護人職責(zé)，對工作人員進行不間斷監(jiān)護；擅自擴大工作范圍且在安全距離不夠的情況下冒險指揮作業(yè)。 安全措施不全，工作無人監(jiān)護，外包工誤登帶電設(shè)備觸電死亡 二、事故原因 （ 1）直接原因 阜橋油漆廠油漆工高某某（死者），未按工作負(fù)責(zé)人的布置進行工作，擅自轉(zhuǎn)移工作地點，超越作業(yè)范圍工作，觸及帶電設(shè)備。高某某到現(xiàn)場后，李某違反工作票制度，允許不是工作班成員的高某某進入生產(chǎn)現(xiàn)場，且沒有單獨向高某某交待注意事項和帶電部位，就安排他刷 2534刀閘，并告訴高某某該刀閘可以在上面先刷相色漆，再刷下面的灰漆。李某向已到現(xiàn)場的油漆工（共 5人）交待了安全注意事項和帶電的部位，在交待安全事項時，高某某（死者，不在工作票工作班成員中）因遲到未到現(xiàn)場。西效變電站 35kV旁路開關(guān)停電，工作任務(wù)為 253旁路開關(guān)、電流互感器、 253刀閘（旁路刀閘）刷漆 。崗位員工安全教育缺乏針對性和實效性，致使員工安全意識不強、自我保護能力不夠、執(zhí)行規(guī)程的自覺性不高。對已識別出并較長時間存在的“電桿沒有名稱和編號”這一安全隱患，雖然安排了整改計劃，但是監(jiān)督整改沒有落到實處。在安全風(fēng)險識別上，對草原空曠、地勢起伏、參照物不明顯，視野盲點多，道路彎曲、方向感差和兩條線路并行走向的危險性預(yù)測不夠，競而沒有積極采取控制措施。 4． HSE“ 兩書一表”落實不到位。 3．生產(chǎn)組織不嚴(yán)密。規(guī)程明確規(guī)定工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護人）必須始終在工作現(xiàn)場，對工作班人員的安全應(yīng)認(rèn)真監(jiān)護。線路檢修前沒有組織檢修人員進行現(xiàn)場認(rèn)真勘查，開工前也沒有對檢修線路的情況進行圖板交底，沒有對周圍帶電線路、交叉跨越、地形地貌狀況等危險點進行交待，致使檢修人員對所檢修的線路情況不太清楚。到發(fā)生事故前，又一直沒標(biāo)明線路名稱、編號，隱患長達 10個月未落實整改，給這次事故留下