【正文】 急救物品、藥品、儀器應常備不懈，做到備齊適用，要定物、定量、定位放置，有專人管理，并經(jīng)常檢查、清潔、消毒，保證性能。（4）患者個人的藥品，應注明床號、姓名，單獨存放，停藥后及時辦理退藥，防止藥物積壓浪費。（3）定期清點、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。藥品管理（1）各病房根據(jù)病種專業(yè)保存一定數(shù)量藥物，便于住院病人應急使用，用后補充，不得擅自取藥私用。用后經(jīng)保管者檢查性能并簽字。（2）使用醫(yī)療器械，必須了解其性能及保養(yǎng)方法，嚴格遵守操作規(guī)程，用后清洗、消毒后放回原處。（4）使用過的被服放于指定地點，與洗滌公司人員當面點清，換領干凈被服備用。（2）患者入院時，值班護理人員應將被服管理制度介紹給患者，做好定期更換被服工作。（6）護士長及分管人員調(diào)換工作時，必須做好移交手續(xù)，交接者共同清點簽字。（4）掌握各種物品性能，分別保管，及時消毒，注意保養(yǎng)維修，防止生銹、霉爛、蟲蛀等現(xiàn)象發(fā)生，提高使用率。（2）護士長指定專人負責分管，每周核對，每月清點，每年與倉庫保管總核帳物一次，如有不符，應查明原因。 （5）輸血過程中，應聽取患者主訴，密切觀察有無輸血反應，如發(fā)生嚴重反應，應立即停止輸血，給予相應的護理措施，并保留余血以供檢查分析原因。如血漿變紅，血細胞呈暗紫色，界限不清，提示可能溶血，不能使用。 （3）如用庫血，必須認真檢查庫血質(zhì)量。輸血注意事項： （1）根據(jù)配血單采取血標本，要求每次為一位患者采集，禁止同時采集兩位患者的血液標本，以免發(fā)生差錯。護士應將患者輸血情況記錄于護理病歷中。如發(fā)現(xiàn)異常情況應立即停止輸血，通知醫(yī)生及時處理。輸血的全過程應密切觀察患者有無輸血反應，尤其是輸血開始的15分鐘內(nèi)，醫(yī)護人員應守候在患者床邊嚴密觀察，以便出現(xiàn)異常情況及時發(fā)現(xiàn)。前15分鐘應緩慢，一般情況下每分鐘2ml約30滴，15分鐘后如受血者無不良反應，可酌情調(diào)整速度。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血液輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸液器，再接下一袋繼續(xù)輸注。血液內(nèi)不得加入其它藥品，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。如因特殊原因不能及時輸注，病房不得自行貯存，應將血袋交回血庫代為貯存。輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確認與配血單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。輸血安全管理制度輸血前由兩名醫(yī)護人員核對輸血記錄單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。1嚴格執(zhí)行并落實護理人員的職業(yè)安全與防護管理制度。定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態(tài)。做好安全防盜及消防工作，加強陪人和探視人員的管理，發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報告保衛(wèi)科。加強科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時報告設備科維修。病房通道要通暢，禁止堆放各種物品、儀器、設備等。對不治之癥及精神患者，加強心理治療，去除一切不安全因素，以防發(fā)生意外。長期臥床病人，按時翻身，必要時設翻身卡，嚴格交接皮膚狀況。對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。嚴格執(zhí)行護理核心制度，確保病人安全。科室安全管理有專人負責，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按照程序及時報告，采取措施，及時改進。 科室要做好討論內(nèi)容的記錄。 組織討論前，科室責任護士應提前做好資料的準備，可邀請相關科室護士長參加。 討論會由科室護士長或主管護師主持，有關人員參加，認真進行討論。：（1）執(zhí)行護士記錄口頭醫(yī)囑時應當字跡清楚，藥名、劑量準確；（2）執(zhí)行注射醫(yī)囑應保留液體瓶、安瓿等，以作為核對口頭醫(yī)囑時使用。醫(yī)囑的書寫：醫(yī)生應及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽字，執(zhí)行護士確認后方可離開?？陬^醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程設定口頭醫(yī)囑方式：該病人負責醫(yī)師或急救現(xiàn)場中資深醫(yī)師方可開立口頭醫(yī)囑。5. 醫(yī)囑處理護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。3. 打印醫(yī)囑執(zhí)行單。醫(yī)囑執(zhí)行流程常規(guī)流程：閱讀——查對——確認——打印醫(yī)囑執(zhí)行單——執(zhí)行（操作前、操作中、操作后查對）——療效及不良反應觀察1. 醫(yī)囑處理護士接醫(yī)師下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。，以防備查，一年后方可銷毀。，核對后簽寫全名，每周醫(yī)囑應總核對一次。，需要取消時應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣，并用紅色筆簽寫全名。 醫(yī)囑本分晝夜兩種，應分別建立，用藍、紅鋼筆寫清日期。搶救病人時的口頭醫(yī)囑，護士必須復誦一遍，確認無誤后方可執(zhí)行，搶救完畢后，醫(yī)師應在6小時內(nèi)將口頭醫(yī)囑補寫在醫(yī)囑本上。 藥物應寫全名，不得簡寫，更不得書寫化學分子式，如AL（OH），F(xiàn)eSO，要注意劑量、濃度、用法，對未標明劑量的藥物應寫明XX片，XX丸，XX毫升。 開醫(yī)囑用藍黑墨水筆書寫，字跡要清楚、工整，寫明病人床號、姓名、醫(yī)囑和時間，開醫(yī)囑醫(yī)師應簽全名。 長期醫(yī)囑內(nèi)容及順序：護理常規(guī)類別、護理級別、危重與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療手段等，檢查無誤后醫(yī)師簽字。醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程醫(yī)囑制度 主管醫(yī)師對新入院病人查體完畢或每天上午查房時，應對所分管的病人開具醫(yī)囑或?qū)彶榧案尼t(yī)囑（包括長期或臨時醫(yī)囑）。，由科室存檔，并及時到護理部登記備案。 護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上，由護理部存檔。 護理部負責會診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會診時間，通知申請科室及組織有關護理人員進行護理會診。 護理會診由申請科室護士長主持，專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員參加，會診地點常規(guī)設在申請科室。做好查房記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗。(4)護理新技術的開展、護理疑難問題的解決及護理教學計劃的實施。(2)護理程序的運用、技術操作常規(guī)的執(zhí)行及護理文件書寫質(zhì)量?？谱o士長及護士長參加本科主任查房，了解護理工作存在的問題，制定并督促實施整改措施。 科護士長定期組織護理查房，本科各病區(qū)護士長及查房病區(qū)護士參加。由護理員協(xié)助危重患者進食，并做好飯前飯后護理。晨晚間由護理員協(xié)助危重患者梳頭、洗臉、洗手、漱口、刷牙、翻身、擦背，進行皮膚護理、更換內(nèi)衣。對于高熱、昏迷、口腔疾患置胃管以及其他原因禁食的患者，每日進行口腔護理12次。新入院患者在24小時內(nèi)完成個人衛(wèi)生處置。患者衛(wèi)生達到以下要求：患者頭、面、手腳、口腔、會陰、皮膚清潔，無異味，按時剃胡須。病房如發(fā)生皮膚壓瘡隱瞞不報，一經(jīng)查實，年終不得參加優(yōu)秀病房評選，并責成護士長書面寫出檢查，與本人職稱、評優(yōu)掛鉤。當患者轉(zhuǎn)科時，請將評估表交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)觀察、處理、填寫。護理部接到病房壓瘡上報后，護理部質(zhì)控人員及時到病區(qū)檢查，查看患者情況，檢查預防措施落實情況、皮膚壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。皮膚壓瘡登記報告制度凡住院患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有皮膚壓瘡發(fā)生，無論是院內(nèi)或院外帶來的，均應及時填寫皮膚壓瘡報告表，24小時內(nèi)上報護理部。（6） 根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7am），并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況。（3） 詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。書寫要求：（1） 醫(yī)生開危重護理醫(yī)囑后，護士應及時進行記錄。出院指導一式兩份，給患者一份，隨病歷一份。轉(zhuǎn)出科室健康教育宣教記錄單一并跟入轉(zhuǎn)入科室，轉(zhuǎn)入科室再新建健康宣教記錄單，患者出院指導由最終出院科室來書寫。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室護士書寫，當班完成。（5） 患者轉(zhuǎn)科時要有轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出記錄。回病房的時間、一般情況、生命體征、刀口及管道的觀察護理、主要治療、護理及處理措施、效果。（4） 所有手術、特殊檢查（急診及特殊手術除外）均要有記錄。特殊用藥、治療措施要有相應記錄，并寫明用藥及采取措施的原因、用藥劑量、用法觀察程序及效果評價。（2） 根據(jù)患者情況決定記錄頻次，一般情況下每周至少記錄一次，病情變化時隨時記錄。一般患者護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。（7） 使用規(guī)范英文縮寫。（6） 一般患者當醫(yī)囑改危重時要轉(zhuǎn)記“危重患者記錄單”，危重停止后要轉(zhuǎn)記“一般患者記錄單”，并在原記錄單上注明。（5） 一般患者記錄單日期占一行，年、月、日之間以“、”間隔；記錄另起一行，首行空2格。（4） 護理記錄必須有職業(yè)資格的護理人員簽署全名。（2） 護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。病歷排列順序：住院期間病歷排序 出院病歷排序1．體溫單（逆序） 1．住院病歷首頁2．醫(yī)囑單（逆序） 2．出院記錄或死亡記錄3．住院病歷 3．入院記錄4．入院記錄 4．住院病歷5．病程記錄（順序） 5．病程記錄（順序）6．病歷討論記錄（順序） 6．病歷討論記錄（順序）7．會診記錄 （逆序） 7．會診記錄 （順序） 8．手術同意書 8．手術同意書9．手術記錄 9．手術記錄10．手術護理記錄 10．手術護理記錄11．麻醉同意書 11．麻醉同意書12．麻醉記錄 12．麻醉記錄13．特殊治療（檢查）同意書 13．特殊治療（檢查）同意書 14．特殊治療（檢查）記錄單 14．特殊治療（檢查）記錄單15．其它知情同意書 15．其它知情同意書16．化驗粘貼單 （逆序） 16．化驗粘貼單 17．其它輔助檢查單 17．其它輔助檢查單 18．護理記錄 18．醫(yī)囑單（順序）19．出院記錄 19．體溫單（順序）20．住院病歷首頁 20．護理記錄（順序）出院病歷排序1． 住院病歷首頁2． 住院病人入院登記3． 出院記錄或死亡記錄4． 入院記錄5． 住院病歷6． 病程記錄（順序）7． 病歷討論記錄（順序）8． 會診記錄 （順序）9． 委托書（檢查）同意書（檢查）記錄單（順序）（順序）： 出院記錄 入院評估表 護理記錄（順序）患者轉(zhuǎn)科護理交接單心電監(jiān)護生命體征記錄單出入液量記錄單健康教育記錄單 護理病歷書寫規(guī)范執(zhí)行省衛(wèi)生廳《關于護理病歷書寫規(guī)范》要求。護士單獨值班時，如離開值班室病歷車要加鎖保管，防止丟失。各種護理記錄要按規(guī)定書寫與記錄，護士長要定期檢查，確保質(zhì)量。病房醫(yī)療文件管理制度病房醫(yī)療文件由護士長負責管理，護士長不在時由值班護士或總務護士負責管理，各班護理人員均須按管理要求執(zhí)行?？剖易o理人員應熟悉急救藥品作用機理，熟練掌握搶救儀器設備的使用。急救車必備藥品：去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、異丙基腎上腺素、可拉明、洛貝林、2% 利多卡因、阿托品、安茶堿、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、西地蘭、速尿、鹽酸異丙嗪、安定、654地塞米松、50%葡萄糖、20%甘露醇、5% 碳酸氫鈉等。保持急救車清潔整齊，急救物品、藥品、儀器齊全實用，及時檢查、維修、補充，有記錄，并做到及時消毒、無過期。急救車管理制度急救車建立急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。各種搶救物品、器械用后及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，新用藥品的空安瓿，經(jīng)二人核對方可棄去。參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮，根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、心電血壓或氧飽和度的監(jiān)護、建立靜脈通道、人工輔助呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等。 值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。凡涉及法律糾紛，要報告有關部門。全力以赴、緊密配合。由科主任、護士長負責組織和指揮。2換藥車上的用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。每天檢查無菌物品是否過期，無菌物品與非無菌物品應嚴格分別放置。1治療換藥室，每天通風換氣，清潔，用消毒液拖地。1進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩，私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴格遵守無菌操作原則。離開污染區(qū)時，脫去隔離衣，洗手。1出院及死亡患者要做好終末消毒，用消毒液擦拭床單位，并用床單位消毒機消毒。1對傳染病患者有消毒隔離措施，凡乙肝患者有隔離標記，所有物品固定，用后專門消毒，做好標記，再送供應室。1擦拭床頭桌，一桌一巾，用后消毒，晾干備用。吸引管道及吸引器每日消毒一次，并干燥保存。體溫表一人一支，用后消毒液浸泡消毒，擦干備用。每注射一位患者洗手一次或用消毒液消毒手一次。傳染病及特殊感染患者使用的器械，應做好標記，再送供應室。無菌持物鉗干式存放，4小時更換一次并注明開啟時間，懷疑有污染隨時更換。治療室、換藥室每日通風換氣、清潔，定期消毒，每月細菌培養(yǎng)一次。門診患者應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不