【正文】 （7） “資格證書編號”請?zhí)顚懟饛臉I(yè)資格考試合格證書編號，即證券業(yè)協(xié)會組織的“證券投資基金”和“證券市場基礎(chǔ)知識”兩考試科目的成績合格證書編號或者基金業(yè)協(xié)會組織的“基金法律法規(guī)、職業(yè)道德與業(yè)務(wù)規(guī)范”和“證券投資基金基礎(chǔ)知識”；或者填寫證券業(yè)協(xié)會組織的“基金銷售資格考試”考試科目的成績合格證書編號 （8）“是否為機構(gòu)聘用人員”指否與機構(gòu)正式簽署勞動合同。（5）“從業(yè)年限”填寫人員從事基金銷售或相關(guān)工作（保險銷售）的工作年限，以月為單位計算。（4）“身份證件類型”一項請在中國居民身份證、外國護照、臺灣同胞來往大陸通行證(只適用于臺灣地區(qū)人員)、港澳地區(qū)居民來往內(nèi)地通行證(只適用于港澳地區(qū)人員)（2）填列機構(gòu)總部各部門取得基金銷售業(yè)務(wù)資格的人員信息時，請在“銷售網(wǎng)點/部門名稱”中填列部門名稱。上述證明文件至少應(yīng)證明聲明人有從事基金業(yè)務(wù)2年以上或在金融相關(guān)機構(gòu)5年以上的工作經(jīng)歷。□其他（）（請列明） 身份證件號碼（ ）身份證件復(fù)印件[上傳附件]學(xué)歷 （ ） [上傳學(xué)歷正本掃描件]學(xué)位 （ ） [上傳學(xué)位正本掃描件]基金從業(yè)資格（1） “證券投資基金”科目考試合格證編號（ ）[上傳附件]（2） “證券基礎(chǔ)知識”科目考試合格證編號（ ）[上傳附件]1職務(wù)（ ）注：請?zhí)顚懟痄N售管理人員擔(dān)任職務(wù)1辦公電話（ ） 1移動電話（ ）1傳真（ ）1電子郵箱（ ）1學(xué)習(xí)經(jīng)歷序號起始時間截止時間畢業(yè)學(xué)校專 業(yè)123^注：學(xué)習(xí)經(jīng)歷從最高學(xué)歷開始填寫至高中，起止時間須具體到月。 聲明人簽名： 日期：一、基本信息姓名（ ） 性別 □男 □女 出生年月（ ） 身份證件類型□中國居民身份證□外國護照□臺灣同胞來往大陸通行證(只適用于臺灣地區(qū)人員)（4）“資格證書編號”請?zhí)顚懽C券業(yè)協(xié)會組織的基金從業(yè)資格考試合格證書編號，即填寫“證券投資基金”和“證券市場基礎(chǔ)知識”兩考試科目的成績合格證書編號或者基金業(yè)協(xié)會組織的“基金法律法規(guī)、職業(yè)道德與業(yè)務(wù)規(guī)范”和“證券投資基金基礎(chǔ)知識”。 （2）“身份證件類型”一項請在中國居民身份證、外國護照、臺灣同胞來往大陸通行證(只適用于臺灣地區(qū)人員)、港澳地區(qū)居民來往內(nèi)地通行證（只適用于港澳地區(qū)人員)、其他等類型中選填。最近三年是否存在其他重大不良誠信記錄？□是 □否如選“是”，請具體說明（ ）附件5：主要分支機構(gòu)及基金銷售業(yè)務(wù)負責(zé)人信息表序號主要分支機構(gòu)名稱主要分支機構(gòu)地址基金銷售業(yè)務(wù)負責(zé)人員姓名身份證件類型身份證件號碼資格證書類型資格證書編號　1　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　…　　　　　　　　　　注：（1）“主要分支機構(gòu)地址”應(yīng)填寫工商注冊登記地址。上述證明文件至少應(yīng)證明聲明人有從事證券、基金或者其他金融業(yè)務(wù)10年以上或者證券、基金業(yè)務(wù)部門管理5年以上或者擔(dān)任證券、基金行業(yè)高級管理人員3年以上的工作經(jīng)歷。1機構(gòu)自然人股東或?qū)嶋H控制人是否在基金業(yè)務(wù)相關(guān)機構(gòu)（含基金管理公司、基金托管銀行、基金銷售機構(gòu)、基金注冊登記機構(gòu)、基金評價機構(gòu)、基金銷售相關(guān)機構(gòu)等）任職？□是 □否如選“是”，請具體說明（ ） 財務(wù)狀況說明及最近三年的審計報告最近三個會計年度（ ）年（ ）年（ ）年總資產(chǎn)（萬元）凈資產(chǎn)（萬元）總收入（萬元）經(jīng)營利潤（萬元）凈利潤（萬元）審計報告上傳附件上傳附件上傳附件會計師事務(wù)所名稱會計師事務(wù)所所在地會計師事務(wù)所營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件上傳附件上傳附件上傳附件簽字會計師1姓名簽字會計師1執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件上傳附件上傳附件上傳附件簽字會計師2姓名簽字會計師2執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件上傳附件上傳附件上傳附件審計報告結(jié)論是否無保留意見□是 □否□是 □否□是 □否注：如果以上答案為“否”，請?zhí)顚懴旅娴膬?nèi)容審計報告保留意見內(nèi)容上傳附件上傳附件上傳附件機構(gòu)對審計報告保留意見的說明上傳附件上傳附件上傳附件三、合法合規(guī)及誠信情況最近三年是否受到過刑事處罰？□是 □否如選“是”，請具體說明（ ）最近三年是否受到過金融監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管、工商、稅務(wù)等行政管理部門的行政處罰？□是 □否如選“是”，請具體說明（ ）最近三年在自律管理（行業(yè)協(xié)會）、商業(yè)銀行等機構(gòu)是否存在不良記錄？□是 □否如選“是”，請具體說明（ ）是否因違法違規(guī)行為正在被監(jiān)管機構(gòu)調(diào)查或者正處于整改期間？□是 □否如選“是”，請具體說明（ ）附件4：獨立基金銷售機構(gòu)自然人股東/合伙人基本情況表本人承諾符合《證券投資基金銷售管理辦法》有關(guān)自然人參與設(shè)立獨立基金銷售機構(gòu)的條件；確認所有填報內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整，無任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏；同意中國證監(jiān)會對本機構(gòu)合法合規(guī)、信貸情況等社會信用相關(guān)信息進行查核。 □港、澳地區(qū)居民來往內(nèi)地通行證(只適用于港、澳地區(qū)人員)注冊地在深圳、廈門、寧波、青島、大連等五個計劃單列市的機構(gòu)，可以不填寫省級行政區(qū)域名稱，從計劃單列市層級填寫。（本條適用商業(yè)銀行）（1）基金銷售結(jié)算資金的管理部門（ ）（2）基金銷售結(jié)算資金的監(jiān)督部門（ ）（3）基金銷售結(jié)算資金的內(nèi)部監(jiān)督制度[上傳附件]六、經(jīng)營情況 （非公開信息）基本財務(wù)狀況（1）總資產(chǎn)（ ） 萬元（2）凈資產(chǎn)（ ） 萬元（3）總收入（ ）萬元（4）經(jīng)營利潤（ ）萬元（5）凈利潤（ ） 萬元（6）資本充足率（ ）%（注：本條適用商業(yè)銀行）（7）核心資本充足率（ ）%（注：本條適用商業(yè)銀行）基金銷售情況（1）認購費收入（ ）元（2）申購費收入（ ） 元（3）贖回費收入（ ）元（4）轉(zhuǎn)換費收入（ ）元（5）銷售服務(wù)費收入（ ）元（6）客戶維護費收入（ ）元上年是否因違法違規(guī)行為受到行政處罰？□是 □否如選“是”，請詳細說明（ ）附件3：獨立基金銷售機構(gòu)法人股東基本情況表本機構(gòu)承諾符合《證券投資基金銷售管理辦法》有關(guān)獨立基金銷售機構(gòu)法人股東的條件；確認所有填報內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整，無任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏；同意中國證監(jiān)會對本機構(gòu)合法合規(guī)、信貸情況等社會信用相關(guān)信息進行查核。五、基金銷售結(jié)算資金的管理（非公開信息）基金銷售結(jié)算資金是否設(shè)立專用賬戶管理？□是 □否基金銷售結(jié)算資金專用賬戶的個數(shù)（ ）請?zhí)顚懜郊?1《基金銷售結(jié)算資金專用賬戶備案表》，并[上傳附件]。主要分支機構(gòu)及基金銷售業(yè)務(wù)負責(zé)人員信息[上傳附件]注：請?zhí)顚懜郊?《主要分支機構(gòu)及銷售業(yè)務(wù)負責(zé)人信息表》，并上傳。其中保險代理公司、保險經(jīng)紀公司、證券投資咨詢機構(gòu)負責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)的高級管理人員和獨立基金銷售機構(gòu)的全體高級管理人員需要填寫附件6《基金銷售管理人員基本情況表》，并上傳。（2）“以上部門不為一級部門時,所屬一級部門的高級管理人員”至機構(gòu)負責(zé)對基金銷售業(yè)務(wù)部門進行管理的一級部門負責(zé)人。三、機構(gòu)設(shè)置及網(wǎng)點情況（非公開信息）負責(zé)基金銷售管理的主要部門：（ ）如以上部門不為一級部門，請?zhí)顚懫渌鶎僖患壊块T：（ ）負責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)部門的人數(shù)（ ）負責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)部門取得基金從業(yè)資格的人數(shù)（ ）注：第13項 獨立基金銷售機構(gòu)可填寫公司情況主要分支機構(gòu)數(shù)量（ ）注：主要分支機構(gòu)包括商業(yè)銀行一級分行、保險公司省級分公司，證券公司、期貨公司營業(yè)部，保險代理公司、保險經(jīng)紀公司、證券投資咨詢機構(gòu)、獨立基金銷售機構(gòu)等的分支機構(gòu)及相關(guān)營業(yè)場所。 （2）獨立基金銷售機構(gòu)需填寫全部股東/出資人的名稱、證件號碼、出資額以及持股/出資占比情況?！?經(jīng)營范圍（ ）注：應(yīng)與最新工商注冊登記內(nèi)容一致。注冊地在深圳、廈門、寧波、青島、大連等五個計劃單列市的機構(gòu)，可以不填寫省級行政區(qū)域名稱，從計劃單列市層級填寫。（本條適用商業(yè)銀行）（1）基金銷售結(jié)算資金的管理部門（ ）（2）基金銷售結(jié)算資金的監(jiān)督部門（ ）（3）基金銷售結(jié)算資金的內(nèi)部監(jiān)督制度[上傳附件]。最近一年內(nèi)基金銷售機構(gòu)信息技術(shù)系統(tǒng)是否發(fā)生過重大技術(shù)故障情況的說明 [上傳附件]九、基金銷售結(jié)算資金的管理基金銷售結(jié)算資金是否設(shè)立專用賬戶管理？ □是 □否基金銷售結(jié)算資金專用賬戶的個數(shù)（ ）請?zhí)顚懜郊?1《基金銷售結(jié)算資金專用賬戶備案表》[上傳附件]。（3）銷售機構(gòu)基金銷售信息系統(tǒng)與基金注冊登記機構(gòu)（基金管理公司）之間聯(lián)網(wǎng)測試報告 [上傳附件]（1）銷售機構(gòu)總部與分支機構(gòu)之間基金銷售信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)測試報告 [上傳附件]從事基金銷售業(yè)務(wù)的網(wǎng)點及基金銷售業(yè)務(wù)人員信息[上傳附件]注：請?zhí)顚懜郊?《基金銷售網(wǎng)點及銷售人員信息》，并上傳。 （4）“基金銷售數(shù)據(jù)報送人”指機構(gòu)從事基金銷售監(jiān)管數(shù)據(jù)日常報送任務(wù)的人員。（3）“負責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)的高級管理人員”指商業(yè)銀行、證券公司、期貨公司、保險公司、保險代理公司、保險經(jīng)紀公司、證券投資咨詢機構(gòu)等負責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)的高級管理人員，獨立基金銷售機構(gòu)的全體高級管理人員?？偛炕痄N售業(yè)務(wù)管理人員基本情況序號類型姓名部門職務(wù)辦公電話移動電話傳真郵箱證件類型證件號碼基金銷售管理人員基本信息表1負責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)部門的管理人員[上傳附件]2以上部門不為一級部門時,所屬一級部門的高級管理人員無3負責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)的高級管理人員（1）[上傳附件]3負責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)的高級管理人員（2）[上傳附件]3…[上傳附件]4基金銷售數(shù)據(jù)報送人(1)無4基金銷售數(shù)據(jù)報送人(2)無注：（1）“負責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)部門的管理人員”指機構(gòu)具體負責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)管理職能的部門負責(zé)人，需要填寫附件6《基金銷售管理人員基本情況表》，并上傳。1從事基金銷售業(yè)務(wù)的網(wǎng)點數(shù)量（ ）七、人員情況取得基金從業(yè)資格的人數(shù)（ ）取得基金銷售業(yè)務(wù)資格的人數(shù)（ ）負責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)部門的人數(shù)（ ）注：獨立銷售機構(gòu)選填。 （本條適用商業(yè)銀行）請根據(jù)最近一個審計年度的數(shù)據(jù)填寫：（1） 凈資本（　）萬元（2） 資本充足率（ ）%（3） 核心資本充足率（ ）%（4） 不良貸款率（ ）%（5） 撥備覆蓋率（ ）%（6） 監(jiān)管評級（ ） （本條適用證券公司、期貨公司）（1）最近一個月的凈資本表[上傳附件]（2）監(jiān)管評級（ ）（本條適用于保險公司） 最近一期的償付能力報告（ ）[上傳附件] 監(jiān)管評價（ ） 持續(xù)從事保險業(yè)務(wù)5個以上完整會計年度的財務(wù)情況說明[上傳附件] （本條適應(yīng)于保險經(jīng)紀公司、保險代理公司）（1）最近一期的保險專業(yè)中介機構(gòu)分類監(jiān)管報告[上傳附件] 可能影響財務(wù)狀況的重大相關(guān)事項說明 （ ）六、機構(gòu)設(shè)置及網(wǎng)點情況基金銷售相關(guān)部門結(jié)構(gòu)圖及基金銷售業(yè)務(wù)相關(guān)職能說明[上傳附件]負責(zé)基金銷售管理的主要部門（ ）如以上部門不為一級部門，請?zhí)顚懫渌鶎僖患壊块T（ ）注：獨立銷售機構(gòu)選填。 獨立基金銷售機構(gòu)股東/合伙人與關(guān)聯(lián)方關(guān)系說明[上傳附件]注：應(yīng)說明各股東與其關(guān)聯(lián)企業(yè)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系并提供示意圖，關(guān)聯(lián)關(guān)系應(yīng)追溯到股東的實際控制人、最終權(quán)益持有人。 （2）獨立基金銷售機構(gòu)需填寫全部股東/出資人的名稱、證件號碼、出資額以及持股/出資占比情況。1經(jīng)營范圍（ ） 注：應(yīng)與最新工商注冊登記內(nèi)容一致。 主要經(jīng)營活動地址（ ）聯(lián)系人（ ）聯(lián)系電話（ ） 1客服電話（ ）1機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)站地址（ ）1機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站IP地址（ ）1機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)站網(wǎng)絡(luò)內(nèi)容服務(wù)商（ICP）備案號/許可號（ ）1是否有官方微博？□是 □否 如選“是”，請列明微博地址（ ）1注冊資本/出資（ ）萬元[上傳附件]注：應(yīng)提供會計師事務(wù)所出具的驗資報告或相關(guān)出資證明文件。法定代表人/執(zhí)行事務(wù)合伙人（ ） 注冊地址（ ） 注：申請機構(gòu)應(yīng)按照工商注冊登記地址填寫。