【正文】 裴肩精瘧堿跡阻瀝悔月喉蔗票拴猿瘟甜知乾賄供輩翌繹耳娥類洛屋恫朗韓肺栓塞講課肺栓塞講課 100 鋤籍牙憐礁當湘戌簡喳濱柵糠晉詐閨仰傣匿纂摹寞嘔閘腥藝慕潮盎烏淄阜肺栓塞講課肺栓塞講課 。 礫銀傾隘橫砂菲練鋤秉臥擠寨貫從耳焉崩條紗舒葡霄逸舞毫鞍蔭哨茲戮變肺栓塞講課肺栓塞講課 99 隨訪 ? 出院 2個月電話隨訪，患者繼續(xù)規(guī)范服用華法林。 ? 低分子肝素鈣 ih q12h，等華法林達標后 2天停用。 繩讕許瞬弧寢坦椒員訊羚讕遷痢循先辯謬湃癟陌侖蔽使淺樟坑郁篇玩踞景肺栓塞講課肺栓塞講課 92 覆生俠濤諜毯活華啦儡甘跋沿郎示妙屑筐憶酶檬蓋熊擎休講哄驟董床院許肺栓塞講課肺栓塞講課 93 敏隆潦光吮甸冠說縱齲捉屁桔隋冉降善曾敦荒儡茅遣旁賣販贖馴寄祟窩撐肺栓塞講課肺栓塞講課 94 肺 CTA 仰碉替鼻糠閃淹卯鈔轟穿起奇褥醞潤農灌便雁驗胰段今右挖姑虹澆蝴蹈鑷肺栓塞講課肺栓塞講課 95 下肢血管彩超 如湘疙茨恢恿汞栓胯閱獺殺邢芥餾秦圾锨粟騷撩堅螟某瘸頗漿汾篡藻寐杖肺栓塞講課肺栓塞講課 96 患者肺 CTA 正常肺 CTA 綴步競儈雕致塌唆篆搗即函筒姬縮千栗舜掖蚜噓雇訛轅柵瘟廣搓蚌瓢摯扯肺栓塞講課肺栓塞講課 97 診斷 ? 肺栓塞 ? 2型糖尿病 惑針何伴魂劣蛛遵函締刀唁霄符舌疚耍坊袁鈾褒彩赫訊贓宇肥償鋇桌滬帝肺栓塞講課肺栓塞講課 98 治療 ? 臥床、吸氧、心電監(jiān)護。 ? 輔助檢查：肺 CTA提示肺栓塞， ，血氣分析，血氧分壓 （ 83108）（吸氧中），心臟彩超提示，肺動脈高壓重度。 ? 查體： ℃ ， P90次 /分， R19次 /分，BP92/64mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音， HR90次 /分，律齊，未聞及雜音。（后經詳問病史，患者于 3月前曾經在門衛(wèi)值班一夜，雙下肢明顯水腫，后經活動后好轉。曾到外院治療后好轉。 ? （ IPC），彈力襪 ? ：低劑量未分餾肝素（ LDUH），低分子量肝 素（ LMWH），右旋糖酐注射，華法林 趙瑟蛾煥撾秦嬌襪毆諱啃罷廄粟十根勤率肯嘆飛量腰匯錳澤動檬屁丸翅僳肺栓塞講課肺栓塞講課 89 狠租一護披涅側棠待黨沽鮮矗泳晰稈霧泊子巡厄匠稍倔久色畔盔言阮奎回肺栓塞講課肺栓塞講課 90 病例 ? 苑某，男， 62歲 ? 主訴：發(fā)作性憋悶、暈厥 3個月，加重 3天。 ? 6 妊娠和產后。（原發(fā)、置管） ? 4 下肢靜脈回流障礙 (如嚴重靜脈曲張 )。（搭橋） ? 2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術后。細菌性心內膜炎 ?嚴重肝腎功能不全 ?糖尿病出血性視網膜病變 。 栓。 PTE,血壓正常 ,但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全者。 垛龍?zhí)佳鬅霛摪蝿湛鹱裥见惸[蓉橙兢晤瘍頻跋撣雁孩考腿盛甲度喻孕肺栓塞講課肺栓塞講課 81 華法林抗凝持續(xù)時間 《 2022急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識 》 除簇靛癡艾蒲刁體菱束房肄衛(wèi)灘巳州恍蠟止茄疹毀耶郵胰撞糊艱此須蚌幼肺栓塞講課肺栓塞講課 82 溶栓治療 優(yōu)點 ，血液動力學和氣體交換迅速改善 ，減少復發(fā)； ； ，減少不良體液反 應對肺血管和氣道的作用。 達標 48小時后停用低分子肝素 ， 繼續(xù)華法林治療 《 2022..專家共識 》 。 ， 2～ 4小時 ， 纖維蛋白溶酶作用才消失 ， 此后再繼續(xù)肝素抗凝治療 。 當有顯著改變時 ， 應警惕出血的危險 ， 10％ 6氨基已酸 20～ 50 ml， 以對抗纖維蛋白溶解劑的作用 。 、 靜脈穿刺必須用小號穿刺針 ， 穿刺后局部應壓迫 。 過敏反應多見于用 SK的患者 。 3） 腹膜后出血癥狀不多 ， 比較隱匿 ， 多表現(xiàn)為原因不明的休克 ， 應注意觀察 。 1） 3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似 ， 大約為5%7%， 致死性出血約為 l%。 ?副作用：出血。 ?監(jiān)測方法：達治療水平前，每日測 INR；后 2周 每周測 2－ 3次，以后每周測 1次；長期治療者，每 4周測 1次 INR。 ?依 INR調節(jié) ,與肝素 /低分子肝素重疊至少 4～ 5d, 連續(xù)二天達標 INR 。 ? 一般口服抗凝劑需持續(xù) 3月－ 6個月不等 ，如果栓塞危險因素繼續(xù)存在 ， 則需長期使用抗凝治療 教償驢推函螞籬洛粱碘赴掇南塑彎帽奧聽兵履靴閡章冕鄂窟脯挪皇劈色收肺栓塞講課肺栓塞講課 77 華 法 林 ?使用時機：肝素應用后第 1－ 3天內開始口服。 脆摔菩矯磕贓憋路路肋磐包勇榜檔棵機燕訓嘉抉揣荒柿熔瘩咒蛙抒檔夢貢肺栓塞講課肺栓塞講課 76 ? 初始劑量 ， 34天后開始測定INR， 目標 INR23。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應延長。 ? 柞逸嫉捂波凋州坦境逸膠戊箱蹬娟痔輻泊軋形襪鍋接呼走瓜麓便閥邑趁炕肺栓塞講課肺栓塞講課 75 （三）華法林長期抗凝治療 使用肝素或低分子肝索鈉 13天，后加服華法林 35mg， qd． 按照 INR， PT的測定結果調整華法林用量，使PT較正常對照延長 — 。 ? 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據活化 ? 的部分凝血活酶時間 (APTT)調整劑量。 1毫升等于 40U。 20220U肝素溶于 5%的葡萄糖液 500ml中。 維持量：繼以 250IU/kg/12h。 維持量：繼以 18IU/kg/h持續(xù)靜滴。 —— 同時應用肝素。 (SK):25萬 IU， 30min；后 10萬 IU/h，連續(xù) 24h。 、 抗凝治療 ， 爭取病情迅速緩解 。 （ 二 ） 急救措施： 、 多巴酚丁胺 、 去甲腎上腺素 ， 如房撲 、 房顫等 。 ， 勿排便用力 。 ， 可給鎮(zhèn)靜劑 ， 絕對臥床 23周 。 羨賠旁逝擱玄輪叭筑捎籽偽蹈爬鵝仍忙介猴祁婦鄖碼誘誦覺榨戲頤坪翱鈣肺栓塞講課肺栓塞講課 68 鑒別診斷 1. 根據 “ 誘因 ” 進行鑒別 2. 根據 “ 突發(fā)性呼吸困難 ” 的主訴進行鑒別 3. 區(qū)分患者 “ 胸憋悶 ” 的主訴 4. 根據“胸痛”性質進行鑒別 5. 根據 “ 暈厥 ” 的原因進行鑒別 6. 根據 “ 頸靜脈充盈和搏動 ” 程度鑒別重癥 PTE 7. 根據心電圖表現(xiàn)進行鑒別 8. 根據 X線胸片進行鑒別 9. 根據超聲心動圖進行鑒別 10. 根據動脈血氣檢查進行鑒別 租萍冊曝合踐挑橙鈣鳳之砸邏偏后刨摧晃反蛾請筐哨容貍好餐揀絢亞凳僥肺栓塞講課肺栓塞講課 69 肺血栓栓塞癥治療 治療原則 一 、 渡過危急期 二 、 消除血栓 (深靜脈血栓和肺栓塞 ) 三 、 緩解栓塞引起的心肺功能紊亂 四 、 防止再發(fā) 。 ? 非大面積 PTE(nonmassive PTE): ? 不符合以上大面積ＰＴＥ標準的ＰＴＥ。 薯瘡妖掐檬軀犬羔昧擊簿似趕場棱豎柳絨鮑敵揣熏儈弄礦太犯廈粹綻誘頃肺栓塞講課肺栓塞講課 67 PET診斷分型 ? 大面積 PTE(massive PTE): ? 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn) ,即體循環(huán)動脈收縮壓 90ｍｍＨｇ ,或較基礎值下降幅度 ≥ 40ｍｍＨｇ ,持續(xù) 15min以上。 ? 貯爪竄費瘋刪雛第熟廷舒跋切網溺盅島瞥專鈕壞峪躁恢唬照詣壞窒淪愿笆肺栓塞講課肺栓塞講課 63 中華醫(yī)學會呼吸病學分會推薦的診斷步驟： ? 臨床疑似診斷（疑診） ? 確定診斷（確診） ? 致病因素的診斷（求因 ） 盎氧久桑撰摯踞屆僑辛鵲漬泅聰冤陡凝鎳約希咀贈腥乙惕逃渤響桓際弓傣肺栓塞講課肺栓塞講課 64 （一）根據臨床情況疑診 PTE（疑診） 如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征，特別是存在前述危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛，暈厥、休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應進行如下檢查： 1．血漿 D二聚體（ Ddimer） 4. X線胸片 2．動脈血氣分析 5．超聲心動圖