【正文】 石棉肺患者中肺癌發(fā)病率為13％～ 15％，石棉礦工人的肺癌死亡率 ／ 10萬，并且引起胸膜間細(xì)胞癌 對(duì)人體的危害：青石棉和鐵石棉最易引起間皮癌，因?yàn)榍嗍薜睦w維短、粗、直、硬，在吸入人體后隨著呼吸動(dòng)作而逐漸移動(dòng)，使部分趨近或達(dá)到胸膜腔，甚至有少數(shù)穿透腹膜引起腹膜病變 職業(yè)性接觸：石棉開采、滑石礦開采及從事防火織物、水泥、石棉隔音材料、保溫材料、電纜等產(chǎn)品生產(chǎn)的工人，均可因接觸石棉而引起職業(yè)性危害 (5)生物烷化劑： 可與組織成分 (酶、核酸、蛋白質(zhì)等 )
。但是，三價(jià)砷離子，五價(jià)砷離子 (進(jìn)入體內(nèi)被還原成三價(jià)砷離子 )對(duì)人體就有很強(qiáng)的毒性作用 對(duì)人體的危害：砷對(duì)人體的危害主要是指由于砷中毒引起的皮膚損傷 (可以發(fā)展為皮膚癌 )和少數(shù)繼發(fā)性肺癌 職業(yè)性接觸：砷的開采冶煉、皮毛業(yè)、化工業(yè)、染料、涂料、消毒防腐劑的制造 (用三氧化二砷 )等生產(chǎn)作業(yè)的工人，均有可能因接觸砷而引起職業(yè)危害 (4).石棉 ：非金屬元素類纖維狀硅酸鹽礦物的通稱。認(rèn)識(shí)到溶于酸而不溶于水的鉻酸鹽 (鉻酸鈣 )是最危險(xiǎn)的致癌物。在這樣的生產(chǎn)環(huán)境或生產(chǎn)過程中均可引起職業(yè)性危害 ② 鉻及其化合物 :鉻是以 6價(jià)化合物的形式滲入組織后被還原為三價(jià)鉻，而成為 “ 鉻致癌物 ” ，再與細(xì)胞內(nèi)大分子結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞突變和癌變。癌癥發(fā)病率與外界環(huán)境中鎳的含量成正比。芳香胺對(duì)人體危害表現(xiàn)在經(jīng)過長(zhǎng)期潛伏，引起膀胱癌或肝癌。主要有一萘胺， 4． 4一二氨基聯(lián)苯，一萘胺， 4一氨基聯(lián)苯等四類。隨食物進(jìn)入人體的 PAH，有的認(rèn)為也可引起胃癌發(fā)生 （ 2）芳香胺 見于 1895年生產(chǎn)品紅染料工人患職業(yè)性膀胱癌的 3例報(bào)告。一般每 100m3的煤煙中，約含有 300μ g的 BaP，而且能在大氣塵粒上附著而污染空氣，當(dāng)飄塵沉降時(shí)又可以污染環(huán)境 PAH可引起皮癌，生產(chǎn)中長(zhǎng)期接觸煤焦油、瀝青或頁巖油產(chǎn)品等，可患皮癌。其中污染最廣、含量最多、致癌性最強(qiáng)的是苯異芘 (簡(jiǎn)稱 BaP) PAH在自然界中存在極廣，主要存在于煤、石油、頁巖油、焦油和瀝青中，也可由一切含碳?xì)浠锏娜紵a(chǎn)生。一般認(rèn)為二環(huán)和三環(huán)的芳烴是不致癌的 PAH苯環(huán)上的碳原子如被氫化，則致癌性減輕或消失。一般認(rèn)為 ,接觸強(qiáng)致癌物以及高濃度接觸所致肺癌多為未分化小細(xì)胞癌 ,反之則多為腺癌 三、生產(chǎn)過程中的致癌因素 1．化學(xué)致癌因素 化學(xué)因素是主要因素，可分為多環(huán)芳烴類 (PAH)，芳香胺類、微量元素、石棉、生物烷化劑、氯乙烯、亞硝胺化合物、農(nóng)藥和某些致癌藥物等。由于皮膚和肺是職業(yè)致癌物進(jìn)入機(jī)體的主要途徑和直接作用的器官 ,故職業(yè)性腫瘤也多見于皮膚和呼吸系統(tǒng) ? ? 職業(yè)性腫瘤往往由于致癌物不同而各具一定的病理類型。因此 ,在預(yù)防工作中 ,以此作為安全接觸劑量的依據(jù)。加強(qiáng)職業(yè)性致癌因素的研究和預(yù)防是當(dāng)務(wù)之急 一、國(guó)際上公認(rèn)的主要職業(yè)性致癌因素 : 燃煤煙灰引起陰囊癌 瀝青、煤焦油引起皮膚癌 頁巖潤(rùn)滑粉引起陰囊癌 切削油引起陰囊癌 焦?fàn)t煤氣、鉻酸鹽、氯甲醚引起肺癌 無機(jī)砷酸鹽引起皮膚癌、肺 癌 鎳引起鼻腔癌、肺癌 石棉引起肺癌、胸腹膜間皮瘤 芥子氣引起肺癌、上呼吸道癌 氯乙烯引起肝血管肉瘤 苯引起白血病 β 荼胺、 α 荼胺、聯(lián)苯 胺、 4氨基聯(lián)苯引起膀脫癌 硬木家具工易引起鼻竇癌 電離輻射 (放射線 ) 引起肺癌、皮膚癌、骨肉瘤、白血病 ? 我國(guó)目前確定的職業(yè)腫瘤名單有 8種 ? ①聯(lián)苯胺所致膀胱癌 ? ②石棉所致肺癌、間皮瘤 ? ③苯所致白血病 ? ④氯甲醚所致肺癌 ? ⑤砷所致肺癌、皮膚癌 ? ⑥氯乙烯所致肝血管肉瘤 ? ⑦焦?fàn)t逸散物所致肺癌 ? ⑧鉻酸鹽制造業(yè)所致肺癌 ? 二、職業(yè)性致癌因素的典型特征 ? ? 在首次接觸致癌物到腫瘤發(fā)生有一個(gè)明顯的間隔期 ,稱為潛伏期。目前我國(guó)應(yīng)用地鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)的滅活疫苗，成人初次注射 2m1，7～ 10 天后再注射 3m1，其免疫力可維持 1 年，以后每年加種 1 次即可 第四節(jié) 職業(yè)性致癌因素 國(guó)際癌癥研究中心 (IARC)的數(shù)據(jù)表明 , 2022年世界惡性腫瘤新發(fā)病例為 ,惡性腫瘤死亡病例 621萬例 ,根據(jù)目前癌癥的發(fā)病趨勢(shì) , 2020年全世界癌癥發(fā)病率將增加 50%。一般持續(xù) 5～ 10 天 ? (5)肌肉癱瘓：以頸肌及肩胛肌與上肢聯(lián)合癱瘓最多見，下肢肌肉和顏面肌癱瘓較少，癱瘓多呈弛緩型，此與乙型腦炎不同 (6)神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)：部分患者出現(xiàn)錐體外系統(tǒng)受損征，如震顫、不自主運(yùn)動(dòng)等。工作中嚴(yán)禁吸煙、喝水及吃東西 ⑤對(duì)出現(xiàn)布病癥狀或懷疑是布病者，應(yīng)盡快到衛(wèi)生防病部門進(jìn)一步診查，以免耽誤治療 ? 三、森林腦炎 ? ： 黃病毒屬由蜱傳腦炎病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，蜱為其傳播媒介?？衫谜糁蠓ㄏ净蚧瘜W(xué)消毒。而慢性期病人可采用特異性抗原治療及中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療往往效果較佳 (3)預(yù)防措施 ① 加強(qiáng)畜間免疫，形成免疫屏障，以控制或消除傳染源 ② 加強(qiáng)畜間檢疫工作，及時(shí)隔離淘汰病畜，并對(duì)通過檢疫的畜群 進(jìn)行及時(shí)的預(yù)防接種 ③ 切斷傳播途徑。 3個(gè)月以上，表現(xiàn)為乏力、虛弱、關(guān)節(jié)鈍痛，經(jīng)久不愈和反復(fù)發(fā)作等視為慢性 (2)治療方法有：抗菌素治療 (常用四環(huán)素、鏈霉素等 )及磺胺療法；特異性抗原療法 (菌苗、溶菌素、水解酶等 )；中醫(yī)中藥、中西醫(yī)結(jié)合治療等。關(guān)節(jié)痛是本病非常多見的癥狀，呈多關(guān)節(jié)痛，且多發(fā)生于負(fù)重的大關(guān)節(jié)，如腰、膝、髖、肩、肘等 急性期病人呈游走性多關(guān)節(jié)痛；慢性期表現(xiàn)為易受氣候影響的固定性關(guān)節(jié)痛。給病人帶來很多痛苦 (1)診斷： 發(fā)熱為主要體征，各期病人均可發(fā)生，多數(shù)無固定或波浪熱型，即不規(guī)則間歇熱為多見。潛伏期為 2～ 4周 布病臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀多不典型，且多緩慢起病 (占 90％以上 )。牧區(qū)多有兩個(gè)高峰：產(chǎn)羔前和泌乳旺季。 布病主要集中在皮革廠、毛紡廠、乳肉加工廠、屠宰廠等以畜產(chǎn)品為原料的小型加工企業(yè)中，皮毛加工及屠宰業(yè)感染率為最高。因其有明顯的職業(yè)特點(diǎn)和傳染性，故稱職業(yè)性傳染病。凡有接觸機(jī)會(huì)的各行業(yè)要注意切斷傳染途徑 ? ④ 對(duì)屠宰場(chǎng)和一切以動(dòng)物為原料的加工業(yè)，應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格的獸醫(yī)監(jiān)督，只有無病的牲畜才許可進(jìn)屠宰場(chǎng) ? ⑤工作人員皮膚破損時(shí)，涂擦 3％～ 5％碘酒，暫時(shí)調(diào)離該作業(yè) ? ⑥預(yù)防措施中還要考慮接種炭疽桿菌減毒菌苗，每年一次。 ② 對(duì)患者的衣服、被褥等用品須嚴(yán)格滅菌，治療器械須用 5％石炭酸浸泡 2h。皮膚炭疽患者應(yīng)隔離至創(chuàng)口痊愈，痂皮脫落為止。也不宜手術(shù)切開。皮膚炭疽，成人劑量為 240萬 u／日一 480萬 u／日，分 3次～ 4次肌注或靜脈滴注， 7天～ 10天為 l療程。少數(shù)病例有明顯的腹部壓痛，甚至出現(xiàn)腹膜炎和感染性休克 3．診治及預(yù)防措施 (1)診斷：根據(jù)職業(yè)接觸史和特殊的皮膚損害，皮膚炭疽不難診斷 (2)治療：職業(yè)性炭疽病的治療以抗感染為主。 1天～ 2天內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。 少數(shù)病例無水泡而呈大片水腫 ， 繼之大塊壞死 ， 稱為亞性水腫型 ， 伴有毒血癥癥狀 (2)肺炭疽：由于炭疽桿菌經(jīng)呼吸道感染引起。 發(fā)病初 ， 出現(xiàn)紅色粟粒疹 ， 無痛感 ， 次日變成水皰 。當(dāng)牧場(chǎng)、屠宰場(chǎng)、牛奶加工、皮毛加工的搬運(yùn)工人以及獸醫(yī)等在工作中被感染而發(fā)病時(shí)，稱為職業(yè)性炭疽病 2．臨床分型及表現(xiàn) 職業(yè)性炭疽病的潛伏期一般為 1天～ 3天，短者僅 12h，長(zhǎng)者可達(dá) 12天。 一、職業(yè)性炭疽病 1. 炭疽病： 是炭疽桿菌引起的急性傳染病。是在生產(chǎn)過程中受到生物污染而發(fā)病。一般電焊工工齡在五年以上的每隔三年攝胸片一次。如無固定作業(yè)點(diǎn)時(shí) ,應(yīng)盡量減少密閉操作 ,改善作業(yè)條件 ? ,如佩帶專用的防護(hù)面罩、防護(hù)眼鏡和適宜的防護(hù)手套 ,不得有裸露皮膚 ? ? 《 粉塵作業(yè)工人醫(yī)療預(yù)防措施實(shí)施辦法 》 的規(guī)定進(jìn)行。隨病程發(fā)展 ,尤其是出現(xiàn)肺部感染或并發(fā)肺氣腫后 ,可出 現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。塵斑由大量含塵巨噬細(xì)胞及少數(shù)單核細(xì)胞構(gòu)成，間有少許膠原纖維 ,分布在肺泡腔、肺泡間隔、呼吸性細(xì)支氣管和血管周圍 ? 后期逐漸增大呈結(jié)節(jié)狀 ,一般為 2 5mm左右 ,其中粉塵較少 ,膠原纖維成分較多。常有局限性胸膜增厚及氣腫。 ? 電焊工塵肺的肺臟呈灰黑色 ,體積增大 ,質(zhì)量增加 ,彈性減弱 。 ? 《 粉塵作業(yè)工人醫(yī)療預(yù)防措施實(shí)施辦法 》 的規(guī)定進(jìn)行 ? ? (1) 職業(yè)接觸機(jī)會(huì) ? ①電焊作業(yè)中易接觸焊接塵 ,常見于建筑、機(jī)械加工、造船、國(guó)防、鐵路等工業(yè)部門 ? ②鍋爐、油罐或船體裝備等通風(fēng)不良以及密閉的容器內(nèi)進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí) ,接觸電焊煙塵濃度較高 ? （ 2） 電焊工塵肺的病癥表現(xiàn) ? 長(zhǎng)期吸入高濃度的電焊煙塵引起以慢性肺組織纖維增生 為主的一種塵肺。 x射線表現(xiàn)既有不規(guī)則型小陰影改變 ,又有圓形小陰影改變 ? （ 3）診斷和預(yù)防 ? ①水泥塵肺的診斷：根據(jù)詳細(xì)可靠的職業(yè)接觸史、X射線表現(xiàn)和其他臨床表現(xiàn)。病理表現(xiàn) 為塵斑型和結(jié)節(jié)型 ,偶見大塊纖維化形成 ,肺內(nèi)可見含鐵小體 ? 患者表現(xiàn)多為以氣短為主的呼吸系統(tǒng)自覺癥狀 ,其次主要有胸痛、氣急、 咳嗽、咳痰和慢性鼻炎等表現(xiàn)。局限性胸膜增厚 ,當(dāng)厚度大于 3mm時(shí)稱胸膜斑 ,是我國(guó)石棉肺診斷和分期的指標(biāo)之一 ? （ 4）石棉肺的診斷和處理 ? 石棉肺診斷要根據(jù)詳細(xì)的石棉接觸職業(yè)史和現(xiàn)場(chǎng)石棉粉塵濃度測(cè)定資料 ,質(zhì)量合格的X射線胸片 ,按照 《 塵肺的 X射線診斷 》 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行診斷和分期。早期兩肺下區(qū)近肋隔角處出現(xiàn)密集度較低的不規(guī)則小陰影 ,隨著病情進(jìn)展而增多增粗、呈網(wǎng)狀并向中肺區(qū)擴(kuò)展。石棉肺晚期并發(fā)肺心病時(shí)可出現(xiàn)唇、指發(fā)紺 ? ②肺功能 ：石棉肺患者由于肺間質(zhì)彌漫性纖維化 ,嚴(yán)重?fù)p害肺功能。杵狀指 (趾 )出現(xiàn)于石棉肺晚期 ,隨著病變加重而明顯?？人砸话愣酁楦煽然蛏僭S粘液性痰 ,難于咳出 ,多發(fā)生陣發(fā)性咳嗽 ? 初期在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 ,以后隨病情加重而明顯。吸入肺泡的石棉纖維大多被巨噬細(xì)胞吞噬 ,小于 5μm 的纖維可以完全被吞噬 ,一根長(zhǎng)纖維可由兩個(gè)或多個(gè)細(xì)胞同時(shí)吞噬。質(zhì)純、纖維長(zhǎng)的石棉可以做防火、隔熱的石棉布 ? （ 1）職業(yè)接觸機(jī)會(huì) ? ①石棉加工和處理 ? ②石棉礦的開采和選礦 ? ③石棉制品的使用：建筑、造船、汽車火車制造、航空航天、供電消防以及國(guó)防建設(shè) ? （ 2）石棉塵的吸入、代謝和影響其危害的因素 ? 通過呼吸道進(jìn)入肺部。礦井內(nèi)各個(gè)產(chǎn)塵點(diǎn)在采取了其他防塵措施后 ,仍會(huì)有一定量的粉塵進(jìn)入礦井空氣中 , 絕大部分是小于 10μm的微細(xì)粉塵 ,如果不及時(shí)通風(fēng)稀釋與排出 ,將由于粉塵的不斷積累而造成礦井內(nèi)空氣嚴(yán)重污染 ,危害礦工的身心 健康 ④ 個(gè)體防護(hù)：防塵用具主要包括 :防塵面罩、防塵帽、防塵呼吸器、防塵口罩等 （三）其他塵肺病的危害及防治 石棉有纖維和非纖維兩類。對(duì)未達(dá)到要求的 ,監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況提出分期改進(jìn)意見 ,并監(jiān)督執(zhí)行 ? (3)煤礦粉塵防治技術(shù) ? ①減塵 :減少采、掘作業(yè)時(shí)的粉塵發(fā)生量 ,是防治工作中最為積極有效的技術(shù)措施。 逾期未完成的 ,及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門并令其停產(chǎn)改進(jìn) ? ③三級(jí)管理粉塵中游離二氧化硅含量介于 5%10%的 ,粉塵濃度必須控制在 10mg/m3以下 。粉塵中游離二氧化硅含量介于 10%25%的 ,粉塵濃度必須控制在 6mg/m3以下。對(duì)未達(dá)到要求的 ,監(jiān)督機(jī)構(gòu)有權(quán)提出限期改進(jìn) 。左下及兩上肺區(qū)出現(xiàn)較晚 ? ⑦ 其他：除上述呼吸系統(tǒng)癥狀外 ,可有程度不同的全身癥狀 ,常見的有消化功能減弱、胃納差、腹脹、便秘等。圓形小陰影的病理基礎(chǔ)是硅結(jié)節(jié)、煤硅結(jié)節(jié)及煤塵纖維灶。痰中帶血還應(yīng)與肺癌鑒別 ? ⑥ X射線胸片表現(xiàn)：煤工塵肺早期以 X射線胸片圓形小陰影為主。隨著肺組織纖維化程度加重 ,有效呼吸面積減少 ,通氣 /血流比例失調(diào)，呼吸困難也逐漸加重 ? ⑤咯血：較為少見 , 由于上呼吸道長(zhǎng)期慢性炎癥引起粘膜血管損傷 ,咳痰中帶少量血絲 。當(dāng)合并急性感染時(shí)也可咳出大量膿性痰 ? ③胸?。盒夭“Y狀在煤工塵肺病人中不如硅肺及石棉肺病人中多見。早期病人咳嗽不明顯 ,隨病情進(jìn)展 ,病人多合并慢性支氣管炎 ,晚期病人易合并肺感 染 ,使咳嗽明顯加重 ? ②咳痰：是常見癥狀 ,這主要是呼吸系統(tǒng)對(duì)粉塵的不斷清除引起的 ,痰多為黑色。有時(shí)在團(tuán)塊病灶中見到空洞形成 ,洞內(nèi)積儲(chǔ)墨汁樣物質(zhì) ,周圍可見明顯代償性肺氣腫 ? ⑥ 其他：胸膜呈輕至中等度增厚 ,在臟層胸膜下 ,特別是與小葉間隔相連處有數(shù)量不等的煤塵、煤斑、煤硅肺結(jié)節(jié)等。鏡下觀察 ,其組織結(jié)構(gòu) : ,在大塊纖維中及其周圍有很多煤塵和煤塵細(xì)胞 ,見不到結(jié)節(jié)改變 。肺組織出現(xiàn)約 2cm x 2cm x 1