【正文】 取。待上一次消毒干后再次消毒。體位舒適，手臂下墊治療巾，扎止血帶，選擇靜脈，松止血帶，扎止血帶應(yīng)在穿刺點上方 810cm，靜脈選擇：圓、充血良好、較為固定、彈性佳；保證止血帶扎緊的時間小于 2min。洗手，口罩，帽子，準備物品，戴手套，準備物品：手套、止血帶、消毒用品、紗布、合適的穿刺針（1424D，號數(shù)越小越細，常用 20D 或以上）、注射器、注射卡、治療巾、污物盒。18醫(yī)學生基本臨床技能培訓寶典靜脈穿刺一、 操作要點步驟“核對患者信息”“明確適應(yīng)證”“排除禁忌證”備注適應(yīng)證：靜脈給藥、水化、輸血及成分輸血、手術(shù)中監(jiān)護及其他。天氣太冷室溫不高時，患者血管收縮搏動不明顯可在穿刺前用 50℃左右溫水毛巾濕敷 5min～15 min，或用裝有 50℃～60℃熱水的熱水袋熱敷 5 min～15 min，使局部血管擴張后再行穿刺。對于消瘦血管不固定的患者在穿刺前請助手幫忙固定穿刺側(cè)肢體，操作者左手中指在穿刺部位固定血管食指在穿刺點下方固定，小角度進針，用力不宜太大防止刺破血管。長期定點穿刺血管纖維化的患者應(yīng)告之患者在透析結(jié)束后 24 h 對穿刺部位進行濕熱敷，在穿刺時盡量避免定點重復穿刺，注意保護血管。對于全身水腫明顯患者，應(yīng)評估血管后，用拇指按壓擬穿刺處皮膚，驅(qū)散皮下多余水分，快速進針，應(yīng)注意進針角度宜由淺入深，操作要快要準，以免操作時間太長皮下水分重新聚集影響穿刺。橈動脈下段僅被皮膚和筋膜遮蓋，是臨床觸摸脈搏和動脈穿刺的部位。繼續(xù)觀察。左手消毒棉簽按壓穿刺點，請他人按壓至少 5 分鐘，針筒直立，排盡氣泡，橡皮塞不要用手拿橡皮塞封針尖，以防被扎傷。動脈血顏色較靜脈鮮紅，動脈壓力較高，可能會推擠針筒活塞。若是專門的動脈血氣針筒，穿刺前不應(yīng)改變其預留的間隙。腕下墊紗布卷，背伸位，消毒、打開無菌包，將針筒開封置入，戴無菌手套、鋪洞巾，左手觸脈搏最明顯處，右手進針，見鮮紅色血液流入針筒，收集 1ml，左手食指和中指分別觸及明顯脈搏，預留兩指尖之間為穿刺點。若是，表示尺動脈通暢，整只手應(yīng)在 510 秒內(nèi)恢復原來的膚色，為陽性。放松尺動脈按壓并保持橈動脈的按壓。讓患者手掌向上，腕關(guān)節(jié)下墊折疊毛巾。通常選用左手。肝素化的方法：準備注射器抽取 1ml 左右肝素，旋轉(zhuǎn)針筒，使肝素能均勻到達針筒內(nèi)的各部分和針頭。同時檢查各物品的消毒狀態(tài)及有效日期（包括總有效期和開封后有效期）。動脈穿刺的禁忌證：既往有該部位的手術(shù)史（如靜脈切開或股動脈手術(shù)）；穿刺部位的皮膚感染或其他皮膚的損傷（如燒傷）；側(cè)支循環(huán)減少；嚴重的動脈粥樣硬化；嚴重的肢體損傷；雷諾綜合癥；血栓閉塞性脈管炎。4. 鼻導管給氧濃度輕度缺氧（氧分壓 8060mmHg）1～2L/min（25%29%）中度缺氧（氧分壓 6040mmHg）2～4L/min（29%37%）重度缺氧（氧分壓低于 40mmHg）4～6L/min（37%45%）5. 鼻導管氧濃度和氧流量的換算公式吸氧濃度％=21+4氧流量（L/min）6. 吸氧過程中，須調(diào)節(jié)氧氣流量時，應(yīng)當先將患者鼻導管取下，調(diào)好氧流量后再重新插入。2. 鼻導管吸氧的缺點：吸氧流量在 5L/min 以上時，對局部有刺激作用，7L/min 以上患者不能耐受。吸氧和氧氣鋼瓶存放時應(yīng)注意防火、防震、防油、防熱。囑咐患者不可自行調(diào)節(jié)吸氧濃度。詢問鼻病史，選擇和清潔鼻腔，撕膠布，關(guān)閉調(diào)節(jié)閥，插入氧氣插口中，開氣沖閥，關(guān)閉調(diào)節(jié)閥，用紗布連接通氣管，裝生理鹽水 1/31/2 入濕化瓶，連接濕化瓶，連接鼻導管，開調(diào)節(jié)閥，調(diào)節(jié)流量，試水通氣，插入鼻前庭，鼻翼、臉頰、肩部固定，擦拭面部，囑咐病人，記錄，整理物品離開。取下別針膠布，用紗布取下鼻導管，擦拭鼻孔，包裹鼻導管口，盤起鼻導管，關(guān)閉調(diào)節(jié)閥，關(guān)閉鋼瓶閥，再打開調(diào)節(jié)閥，排盡余氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)閥，取下鼻導管，取下濕化瓶，紗布取下導氣管，卸下調(diào)節(jié)閥，囑咐病人，記錄，整理物品離開。囑咐患者不可自行調(diào)節(jié)吸氧濃度。調(diào)節(jié)閥讀數(shù)，球形游標讀中間，柱形游標讀上緣。停氧（罐式）“核對患者信息”“明確適應(yīng)證”洗手，準備物品，準備物品：氧氣罐、扳手、調(diào)節(jié)閥、導氣管、濕化瓶、紗布、小碗生理鹽水、棉簽、鼻導管、別針、膠布、觀察卡。14醫(yī)學生基本臨床技能培訓寶典吸氧一、 操作要點步驟備注適應(yīng)證：呼吸系統(tǒng)障礙（肺泡通氣不足，通氣血流比例失調(diào)，右至左的分流增多，彌散功能障礙），循環(huán)障礙（心肺功能不全，血容量不足，休克等造成微循環(huán)障礙），氧運載困難（嚴重貧血，CO 中毒），組織細胞不能利用氧（氰化物中毒），氧耗增加，大氣缺氧。其方法有：①損傷性出血多有穿刺不順利；②自行凝固者為損傷性出血，而非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。應(yīng)鼓勵患者大量飲水，必要時靜脈輸入生理鹽水。腰穿的并發(fā)癥包括：腰穿后頭痛、出血、感染、神經(jīng)根損傷、腦疝。穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并作相應(yīng)處理。2.3.4.5.6.7.如果患者顱內(nèi)壓很高又必須進行腰穿時應(yīng) 250ml 甘露醇靜滴降顱壓后再行腰穿。腦脊液的回流（或吸收）主要取決于顱內(nèi)靜脈壓和腦脊液的壓力差以及血腦屏障間的有效膠體滲透壓。如果腦脊液產(chǎn)生過多，或循環(huán)通路受阻，均可導致顱內(nèi)壓升高。腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢組織是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)。正常腦脊液具有一定的化學成分和壓力，對維持顱壓的相對穩(wěn)定有重要作用，還有營養(yǎng)、運輸、保護等作用。13醫(yī)學生基本臨床技能培訓寶典二、 知識點及注意事項1. 腦脊液由腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，與血漿和淋巴液的性質(zhì)相似，略帶粘性。囑患者去枕平臥 6 小時。囑咐病人：除了去枕平臥以外，術(shù)后可能引起暫時性神經(jīng)根痛，一般不需處理，可以多飲水以防低顱壓頭痛。留取標本（培養(yǎng)、生化、常規(guī)、細胞），測終壓，針芯插回、拔針、紗布按壓，消毒、貼敷料，測量生命體征，囑咐病人“去枕平臥 46 小時”，記錄，整理物品離開，加強巡視。然后由助手壓迫一側(cè)頸靜脈約 10 秒，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈，用多個手指或手掌按壓，防止誤按動脈竇。壓腹及壓頸試驗：若繼續(xù)做奎肯試驗，又稱壓頸試驗，可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無堵塞。側(cè)臥位正常壓力為 80180mm 水柱，大于 200mm 水柱提示顱內(nèi)壓增高，低于 70mm 水柱提示顱內(nèi)壓降低。囑病人放松下肢，或請助手協(xié)助緩慢將雙腿略伸直。穿刺過程中注意病人情況，注意與病人適當交流。穿刺針經(jīng)過的組織依次為皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜。不可先完全進針后邊退針邊推注！退針時右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，以防注射器和針頭脫離。進針前左手拿紗布一塊。避免鋪巾的手指觸碰到有菌部位。消毒：用碘酊棉球從內(nèi)向外進行消毒，待干后用 75％乙醇由內(nèi)向外脫碘 2次，消毒的皮膚范圍宜覆蓋兩個椎間隙以上，一旦某一椎間隙穿刺不成功，可換另一個椎間隙進行穿刺。定位穿刺點：兩側(cè)髂嵴最高點連線上的腰椎突起為第 4 腰椎棘突，取此線上位或下位椎間隙，一般選取 L34 椎間隙為穿刺點。擺放體位：患者側(cè)臥位，背部近床緣，背平面與床面垂直，頭向胸部貼近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，雙手抱膝，使椎間隙增寬。同時檢查各物品的消毒狀態(tài)及有效日期（包括總有效期和開封后有效期）。醫(yī)生在術(shù)中將按操作規(guī)范認真操作，盡可能防范可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，但因臨床醫(yī)學有難以估計的特殊性，在醫(yī)生盡了最大努力后，仍有可能出現(xiàn)上述意外，特在術(shù)前告之患者或家屬。禁忌證：顱內(nèi)壓明顯升高或已有腦疝，或懷疑后顱窩占位性病變；穿刺部位有感染灶，脊柱結(jié)核，或開放性損傷；明顯出血傾向，病情危重不宜搬動；脊髓壓迫癥的脊髓功能處于即將喪失的臨界狀態(tài)；脊髓嚴重畸形；不能配合者；疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦瘤先兆者，禁忌穿刺；皮膚有炎癥或顱后窩有占位而又必須進行腦脊液檢查時，可行小腦延髓池穿刺。11醫(yī)學生基本臨床技能培訓寶典腰椎穿刺一、 操作流程步驟“核對患者信息”“明確適應(yīng)證”“排除禁忌證”“簽署知情同意書”備注適應(yīng)證：主要分為診斷性和治療性。HLADR、DQ、DP 座位上的基因編碼的抗原成分稱為 II 類抗原，與免疫應(yīng)答及免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。骨髓移植需做什么配型，為什么？骨髓移植時需做人類白細胞抗原（HLA）6 個座位的配型，即 HLAA、HLAB、HLAC、HLADR、HLADQ、HLADP。骨髓活檢取出的材料保持了完整的骨髓組織結(jié)構(gòu)，可以較全面的了解骨髓的組織形態(tài)，此點優(yōu)于骨髓穿刺涂片，例如在對骨髓增生程度的判斷、骨髓纖維化程度的判斷、骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷陽性率等方面，骨髓活檢優(yōu)于穿刺。骨髓穿刺與骨髓活檢有何主要區(qū)別？骨髓穿刺是抽吸骨髓液，涂片做細胞形態(tài)學檢查。何謂白血病的 MICM 分型？如何送檢標本？對白血病進行形態(tài)學（Morphologic）、免疫學（Immunologic）、細胞遺傳學（C