【正文】 由皮膚逐層侵潤(rùn)麻醉至骨膜層，并多點(diǎn)注藥。判斷骨髓取材良好的指標(biāo)是什么？抽取骨髓一瞬間，病人有特殊的疼痛感。何謂白血病的 MICM 分型？如何送檢標(biāo)本？對(duì)白血病進(jìn)行形態(tài)學(xué)（Morphologic）、免疫學(xué)（Immunologic）、細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetic）和分子生物學(xué)（molecularbiologic）分型，即為 MICM 分型。HLADR、DQ、DP 座位上的基因編碼的抗原成分稱(chēng)為 II 類(lèi)抗原，與免疫應(yīng)答及免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)及有效日期（包括總有效期和開(kāi)封后有效期）。避免鋪巾的手指觸碰到有菌部位。穿刺過(guò)程中注意病人情況，注意與病人適當(dāng)交流。然后由助手壓迫一側(cè)頸靜脈約 10 秒，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，用多個(gè)手指或手掌按壓，防止誤按動(dòng)脈竇。13醫(yī)學(xué)生基本臨床技能培訓(xùn)寶典二、 知識(shí)點(diǎn)及注意事項(xiàng)1. 腦脊液由腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，與血漿和淋巴液的性質(zhì)相似，略帶粘性。腦脊液的回流（或吸收）主要取決于顱內(nèi)靜脈壓和腦脊液的壓力差以及血腦屏障間的有效膠體滲透壓。應(yīng)鼓勵(lì)患者大量飲水，必要時(shí)靜脈輸入生理鹽水。調(diào)節(jié)閥讀數(shù)，球形游標(biāo)讀中間，柱形游標(biāo)讀上緣。囑咐患者不可自行調(diào)節(jié)吸氧濃度。動(dòng)脈穿刺的禁忌證：既往有該部位的手術(shù)史（如靜脈切開(kāi)或股動(dòng)脈手術(shù)）；穿刺部位的皮膚感染或其他皮膚的損傷（如燒傷）；側(cè)支循環(huán)減少；嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化；嚴(yán)重的肢體損傷；雷諾綜合癥；血栓閉塞性脈管炎。讓患者手掌向上，腕關(guān)節(jié)下墊折疊毛巾。若是專(zhuān)門(mén)的動(dòng)脈血?dú)忉樛玻┐糖安粦?yīng)改變其預(yù)留的間隙。橈動(dòng)脈下段僅被皮膚和筋膜遮蓋，是臨床觸摸脈搏和動(dòng)脈穿刺的部位。天氣太冷室溫不高時(shí)，患者血管收縮搏動(dòng)不明顯可在穿刺前用 50℃左右溫水毛巾濕敷 5min～15 min，或用裝有 50℃～60℃熱水的熱水袋熱敷 5 min～15 min，使局部血管擴(kuò)張后再行穿刺。待上一次消毒干后再次消毒。體位舒適，手臂下墊治療巾，扎止血帶，選擇靜脈，松止血帶，扎止血帶應(yīng)在穿刺點(diǎn)上方 810cm，靜脈選擇：圓、充血良好、較為固定、彈性佳；保證止血帶扎緊的時(shí)間小于 2min。對(duì)于消瘦血管不固定的患者在穿刺前請(qǐng)助手幫忙固定穿刺側(cè)肢體，操作者左手中指在穿刺部位固定血管食指在穿刺點(diǎn)下方固定，小角度進(jìn)針，用力不宜太大防止刺破血管。繼續(xù)觀察。腕下墊紗布卷，背伸位，消毒、打開(kāi)無(wú)菌包，將針筒開(kāi)封置入，戴無(wú)菌手套、鋪洞巾，左手觸脈搏最明顯處，右手進(jìn)針，見(jiàn)鮮紅色血液流入針筒，收集 1ml，左手食指和中指分別觸及明顯脈搏，預(yù)留兩指尖之間為穿刺點(diǎn)。通常選用左手。4. 鼻導(dǎo)管給氧濃度輕度缺氧（氧分壓 8060mmHg）1～2L/min（25%29%）中度缺氧（氧分壓 6040mmHg）2～4L/min（29%37%）重度缺氧（氧分壓低于 40mmHg）4～6L/min（37%45%）5. 鼻導(dǎo)管氧濃度和氧流量的換算公式吸氧濃度％=21+4氧流量（L/min）6. 吸氧過(guò)程中，須調(diào)節(jié)氧氣流量時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取下，調(diào)好氧流量后再重新插入。詢(xún)問(wèn)鼻病史，選擇和清潔鼻腔，撕膠布，關(guān)閉調(diào)節(jié)閥，插入氧氣插口中，開(kāi)氣沖閥，關(guān)閉調(diào)節(jié)閥，用紗布連接通氣管，裝生理鹽水 1/31/2 入濕化瓶，連接濕化瓶，連接鼻導(dǎo)管，開(kāi)調(diào)節(jié)閥，調(diào)節(jié)流量，試水通氣，插入鼻前庭，鼻翼、臉頰、肩部固定，擦拭面部，囑咐病人，記錄，整理物品離開(kāi)。停氧（罐式）“核對(duì)患者信息”“明確適應(yīng)證”洗手，準(zhǔn)備物品，準(zhǔn)備物品：氧氣罐、扳手、調(diào)節(jié)閥、導(dǎo)氣管、濕化瓶、紗布、小碗生理鹽水、棉簽、鼻導(dǎo)管、別針、膠布、觀察卡。腰穿的并發(fā)癥包括：腰穿后頭痛、出血、感染、神經(jīng)根損傷、腦疝。如果腦脊液產(chǎn)生過(guò)多，或循環(huán)通路受阻，均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。囑患者去枕平臥 6 小時(shí)。壓腹及壓頸試驗(yàn)：若繼續(xù)做奎肯試驗(yàn)，又稱(chēng)壓頸試驗(yàn)，可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)堵塞。穿刺針經(jīng)過(guò)的組織依次為皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜。消毒：用碘酊棉球從內(nèi)向外進(jìn)行消毒，待干后用 75％乙醇由內(nèi)向外脫碘 2次，消毒的皮膚范圍宜覆蓋兩個(gè)椎間隙以上，一旦某一椎間隙穿刺不成功，可換另一個(gè)椎間隙進(jìn)行穿刺。醫(yī)生在術(shù)中將按操作規(guī)范認(rèn)真操作，盡可能防范可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，但因臨床醫(yī)學(xué)有難以估計(jì)的特殊性，在醫(yī)生盡了最大努力后，仍有可能出現(xiàn)上述意外，特在術(shù)前告之患者或家屬。骨髓移植需做什么配型，為什么？骨髓移植時(shí)需做人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）6 個(gè)座位的配型，即 HLAA、HLAB、HLAC、HLADR、HLADQ、HLADP。缺點(diǎn)：因胸骨較薄，約 左右厚，其后方為心房和大血管，穿刺時(shí)需十分謹(jǐn)慎小心，動(dòng)作不可粗暴，嚴(yán)防穿刺損傷，同時(shí)該處不能行骨髓活檢術(shù)。骨髓穿刺時(shí)如因組織塊堵塞針腔而抽不出骨髓液，重新插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯再行抽吸。消毒、貼敷料，必要時(shí)，尤其當(dāng)三系變化較大時(shí)，應(yīng)同時(shí)采集末梢血做 23 只外周血涂片同時(shí)送檢。抽吸髓液不宜過(guò)多，以少于 為宜，否則，會(huì)稀釋骨髓，不能真實(shí)地反映骨髓情況。成人進(jìn)針深度約為針尖達(dá)骨膜后再刺入 ～ 左右。進(jìn)針前左手拿紗布一塊。棘突穿刺，患者取坐位。側(cè)臥位時(shí)，雙腿彎曲，盡量使腰骶部向后突出，但軀干不可向前傾斜；3 歲以上幼兒可取俯臥位，并在腹下墊一枕頭。術(shù)前應(yīng)檢查出凝血時(shí)間。頑固性腹水的定義？對(duì)限制鈉的摂入和使用大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯 400mg/d，呋噻米 160mg/d）無(wú)效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)。腹穿和放腹水記錄示例患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2％鹽酸利多卡 因 2ml 局部麻醉，50ml 針頭在 B 超定位點(diǎn)處斜行進(jìn)針，進(jìn)針約 3cm 后有突空感，抽出深黃色液體 1200ml送檢，拔出針頭，壓迫止血后予以敷貼保護(hù)傷 口，予腹帶加壓包扎。進(jìn)針過(guò)程中未抽到液體，則繼續(xù)保持輕微負(fù)壓下緩緩?fù)酸?。穿刺：診斷性穿刺針頭不宜過(guò)細(xì)，否則易得假陰性結(jié)果，宜選 7 號(hào)針；放腹水時(shí)宜選擇 9 號(hào)針。戴手套，檢查消毒狀態(tài)和器械， 檢查消毒狀態(tài)和器械：穿刺前用大針筒檢查穿刺針的通暢程度?！皣诨颊咦龊貌僮髑皽?zhǔn)備”，排空膀胱，洗手、口罩、帽子，準(zhǔn)備物品，病人床邊隔離、清場(chǎng)，測(cè)量生命體征，腹圍，擺放體位、暴露穿刺點(diǎn)，叩診準(zhǔn)備物品：消毒物品、腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、麻醉藥物、膠布、皮尺、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、污物盒。8. 漏出液與滲出液的鑒別：5漏出液滲出液外觀草黃色、淡黃色、清晰草黃色或膿性或血色，清晰或混濁比重 （多數(shù)）Rivaltatest陰性陽(yáng)性細(xì)胞總數(shù)100/mm3500/mm3 如 RBL10,000 提示癌性或結(jié)核，如 RBL100,000 提示創(chuàng)傷，癌，肺梗塞；WBL10,000 考慮膿胸。立即停止操作，吸氧，予 %腎上腺素 皮下注射。常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾，用 2％利多卡因在穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣自皮膚至胸膜壁層局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺過(guò)程中注意病人情況，注意與病人適當(dāng)交流。避免鋪巾的手指觸碰到有菌部位。定位穿刺部位：穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第 7～8 肋間；有時(shí)也選腋中線第 6～7 肋間或腋前線第5 肋間為穿刺點(diǎn)。因疾病診斷和治療的需要，患者需行胸腔穿刺術(shù)/胸水檢查，因個(gè)體差異，手術(shù)過(guò)程中及手術(shù)后可能出現(xiàn)下列情況：1 麻醉意外；2 胸膜反應(yīng)，出現(xiàn)胸悶、心悸、嚴(yán)重出現(xiàn)心跳驟停；3 血、氣胸；4 出血、感染；5 心血管其它不可預(yù)知的意外情況；6 如病情需要，需反復(fù)胸穿術(shù)/胸水檢查；7 穿刺失?。? 胸腔內(nèi)組織損傷，神經(jīng)血管損傷。 110血?dú)夥治? 105嬰兒喂養(yǎng) 103皮內(nèi)注射 88產(chǎn)程圖繪制 75開(kāi)關(guān)腹 73體表腫瘤切除 51縫合 25插三腔二囊管 6骨髓穿刺 3腹腔穿刺 36除顫儀的檢測(cè)、電轉(zhuǎn)復(fù)/電除顫 50血管分離切斷結(jié)扎 51表面出血點(diǎn)止血 79醫(yī)學(xué)生基本臨床技能培訓(xùn)寶典婦產(chǎn)科學(xué)部分 91基礎(chǔ)體溫測(cè)定 99羊水栓塞的處理 編寫(xiě)整理（排名不分先后）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2004 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)一系 袁金娜；臨床醫(yī)學(xué)二系 雷小光 葉孫益；臨床醫(yī)學(xué)三系 尉敏齡為了方便對(duì)操作的每個(gè)步驟進(jìn)行快速梳理記憶，同時(shí)又能細(xì)致的覆蓋各操作步驟的詳細(xì)問(wèn)題，我們將絕大多數(shù)操作按照左邊為簡(jiǎn)易步驟，右邊為詳細(xì)備注的方法進(jìn)行整理，以期使本書(shū)在學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)時(shí)均能發(fā)揮最大的功效。準(zhǔn)備物品：消毒物品、穿刺包、手套、麻醉藥、搶救物品（%腎上腺素、注射器）、膠布、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、污物盒、利器盒、（必要時(shí)）肝素。氣胸的穿刺部位為鎖骨中線第 2 肋間或腋中線第 45 肋間。在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)打一皮丘后（穿刺最低點(diǎn)不能低于肩胛下角 2 肋間），從皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，邊進(jìn)針邊回抽是否有血液，如有血液則停止注射，并更改進(jìn)針位置和方向。兒童：嬰幼兒每次不超過(guò) 150200ml，年長(zhǎng)兒每次不超過(guò) 300500ml，約 20ml/kg?；颊呷∽?，取第 8 肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，沿第