重特大疾病保障機(jī)制建設(shè)(參考版)
2024-10-21 10:05本頁面
【正文】 建立大病保險風(fēng)險儲備金。 與基本醫(yī)療保險 同步實(shí)現(xiàn)市 /省級統(tǒng)籌；建立風(fēng)險型的大病保險管理制度。 參保 登記 待遇 支付 統(tǒng)籌 層次 基金 管理 與基本醫(yī)療 保險同步參 保同步征繳 。 重點(diǎn)是要建立與個人、家庭經(jīng)辦承受能力相適應(yīng)的大病保險保障制度 —— 不是普遍以上年度城鎮(zhèn)可支配收入為個人自負(fù)線，應(yīng)以個人或家庭實(shí)際收入確定大病保險個人自負(fù)線 。 38 談判機(jī)制 一 （兩） 方負(fù)擔(dān) 三（四）方承擔(dān) 醫(yī) 保 支 付 患 者 支 付 醫(yī) 保 支 付 患 者 支 付 企 業(yè) 支 持 民 政 救 助 （四）完善重特大疾病保障費(fèi)用保障方式 —— 加快大病保險與基本醫(yī)療保險保障并軌 在待遇支付上，取消基本醫(yī)療保險封頂線。 乳腺癌患者需要在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過篩檢， HER2陽性的，可以按規(guī)定憑責(zé)任醫(yī)師的處方使用赫賽汀，如果在使用過程中出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，將停止使用該藥品。 制藥企業(yè)把原來通過中華慈善總會開展的贈藥項(xiàng)目擴(kuò)展到全部醫(yī)保人群，贈藥方案是“ 6+8”，即醫(yī)保報銷前 6個月的費(fèi)用，制藥企業(yè)通過慈善總會贈送后 8個月的費(fèi)用。 根據(jù)流行病學(xué)資料和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，醫(yī)保和制藥企業(yè)規(guī)定赫賽汀的每年最大使用量，如果實(shí)際使用量超過規(guī)定的使用量，超過部門由制藥企業(yè)承擔(dān)。 制藥企業(yè)承諾在原有市場價的基礎(chǔ)上適當(dāng)降低藥品價格，降價僅限于江蘇省醫(yī)保支付的藥品，并且價格保密。 醫(yī)保把赫賽汀納入乙類目錄報銷，門診和住院的報銷標(biāo)準(zhǔn)一致，職工醫(yī)保報銷 80%，居民醫(yī)保報銷 70%。 2020年的發(fā)展方向，在全國鋪開（實(shí)施大病保險全覆蓋）。 充分利用中華慈善總會、中國癌癥基金會與新農(nóng)合建立的合作機(jī)制，將納入癌癥贈藥范圍和新農(nóng)合支付的目錄外藥品納入大病保險支付范圍。 政策外費(fèi)用。 （三）完善重特大疾病保險費(fèi)用支付管理 —— 實(shí)行政策內(nèi)外大病保險費(fèi)用分類確定、分類支付 政策內(nèi)費(fèi)用。我國的浙江、江西等省，借鑒新加坡個人帳戶制度的做法，允許職工個人從個人賬戶中拿出一定額度資金參加大病保險。 基本醫(yī)療保險的功能由單純 ?；?發(fā)展為： ?；?+守底線 （二）完善重特大疾病保險籌資機(jī)制 —— 建立調(diào)結(jié)構(gòu)與分增量并舉的可持續(xù)資金來源 分增量 （城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險主要依靠保增量）：提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。將大病保險納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理，并逐步將兩種制度安排合并為一種制度。 這表明，大病保險的性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生改變，其已經(jīng)從自愿參加的補(bǔ)充性醫(yī)療保險演變?yōu)閺?qiáng)制參加的基本醫(yī)療保險。 （四）重特大疾病保障的保障方式 —— 兩種保障方式 注：兩種保障方式可單行，也可并行。 職工大病風(fēng)險分擔(dān)體系 基本醫(yī)療保險封頂線以內(nèi) 基本醫(yī)療保險封頂線以上（或 至大病保險封頂線之間） 大病保險封頂線以上 （或取消） 政策內(nèi) 政策外 政策內(nèi) 政策外 政策內(nèi) 政策外 一、基本醫(yī)療保險 75% 二、大病保險 75% 075% 三、個人自負(fù) 20% 5% 20% 5% 2095% 5% （一）個人自付 20% 20% 2095% 補(bǔ)充醫(yī)療保險 010% 010% 050% 商業(yè)醫(yī)療保險 010% 010% 095% 大病醫(yī)療救助 010% 095% （二）個人自費(fèi) 5% 05% 05% 商業(yè)醫(yī)療保險 05% 05% 05% 慈善救助 05% 05% （三）個人實(shí)際分擔(dān) 020% 05% 020% 05% 095% 05% 注：假設(shè)政策范圍內(nèi)個自付為 20%、政策范圍外個人自費(fèi)為 5%。不具有普遍性和可持續(xù)性 從基本醫(yī)保基金劃撥 單獨(dú)籌資 ? 開辟新的籌資渠道 大病保險基金實(shí)行專項(xiàng)管理，獨(dú)立核算。 因經(jīng)濟(jì)困難、無能力支付需要個人 墊付的費(fèi)用 而放棄治療 —— 重特大疾病患者人數(shù)所占比例很小，但個人自付與自費(fèi)的負(fù)擔(dān)很重 （三）當(dāng)年重特大疾病保障存在的主要問題 費(fèi)用越高的病例目錄外藥品金額比重越高 % 23 數(shù)據(jù)來源： 2020年全國醫(yī)保住院患者抽樣數(shù)據(jù) 不同住院費(fèi)用段的患者占比（ %） 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 1萬元以下 12萬元 24萬元 46萬元 68萬元 810萬元 1015萬元 （ 10萬元以上） 15萬元以上 24 數(shù)據(jù)來源： 2020年全國醫(yī)保住院患者抽樣數(shù)據(jù) 居民醫(yī)保應(yīng)保障費(fèi)用在 10萬元以上的大病醫(yī)療支出，職工醫(yī)保應(yīng)保障費(fèi)用在 15萬元以上的大病醫(yī)療支出，費(fèi)用分擔(dān)情況如下： 25 數(shù)據(jù)來源：全國醫(yī)保住院患者抽樣數(shù)據(jù) 入戶調(diào)查資料顯示個人“自付 +自費(fèi)”的比例明顯高于醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)，提示部分目錄外用藥沒有納入醫(yī)保統(tǒng)計，但是自費(fèi)比例與住院費(fèi)用的正相關(guān)趨勢與醫(yī)保統(tǒng)計一致。 符合條件的慢性粒細(xì)胞白血病新農(nóng)合患者： 實(shí)行新農(nóng)合報銷 70%、符合條件的民政部門報銷 20
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