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注冊安全工程師-事故案例分析(參考版)

2025-01-12 22:53本頁面
  

【正文】 ( 3) 化學(xué)危險品貯運(yùn)安全對策措施 。 起重事故主要防范對策 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 173 (五)廠內(nèi)運(yùn)輸安全對策措施 ( 1) 著重就鐵路 、 道路線路與建筑物 、 設(shè)備 、 大門邊緣 、 電力線 、 管道等的安全距離和安全標(biāo)志 、 信號 、 人行通道 、 防護(hù)欄桿 , 以及車輛 、 道口 、 裝卸方式等方面的安全設(shè)施提出對策措施 。 起重事故常見原因 ? 火災(zāi)、爆炸、中毒、觸電等其它形式的事故也有可能發(fā)生。 消除、控制引燃能源: ( 1)明火和高溫表面; ( 2)摩擦與撞擊; ( 3)防止電器火花。邀請有關(guān)方面的專家 組成專家組 ,參加重大傷亡事故調(diào)查,提供技術(shù)支持。 2.事故調(diào)查處理的分工規(guī)定 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 162 ( 5) 按照規(guī)定參加調(diào)查組的單位 , 因故不能參加事故調(diào)查時 , 已成立的調(diào)查組可繼續(xù)進(jìn)行調(diào)查工作 。 2.事故調(diào)查處理的分工規(guī)定 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 161 ( 4) 特別重大事故 , 按照事故發(fā)生單位的隸屬關(guān)系 , 由省 、 自治區(qū) 、 直轄市人民政府參與 , 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局會同行業(yè)有關(guān)主管部門成立特大事故調(diào)查組 , 負(fù)責(zé)事故的調(diào)查工作 。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 160 ( 3) 重大死亡事故 , 按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省 、自治區(qū) 、 直轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)主管部門會同同級安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門 、 公安部門 、 紀(jì)檢監(jiān)察部門 工會組成事故調(diào)查組 ,進(jìn)行調(diào)查 。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 159 2.事故調(diào)查處理的分工規(guī)定 ( 2) 一般死亡事故 , 由企業(yè)主管部門會同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市 ( 或者相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級 ) 安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門 、 紀(jì)檢監(jiān)察部門 、 公安部門 、 工會組成事故調(diào)查組 , 進(jìn)行調(diào)查 。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 158 事故調(diào)查處理的分工規(guī)定 ( 1) 輕傷 、 重傷事故 , 由企業(yè)負(fù)責(zé)人或指定人員組織生產(chǎn) 、 技術(shù) 、 安全等及工會成員參加的事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查 。 ) ( 3) 公正 、 公開的原則 。 ( 2) “ 四不放過 ” 的原則 。 本法另有規(guī)定的 , 依照規(guī)定執(zhí)行 。 ” 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 154 ( 2) 《 刑法 》 第 134條規(guī)定: “ 工廠 、 礦山 、 林場 、 建 筑企業(yè)或者其他企業(yè) 、 事業(yè)單位的職工 , 由于不服管理 , 違反規(guī)章制度 , 或者強(qiáng)令工人違章冒險作業(yè) , 因而發(fā)生 重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的 , 處三年以下有 期徒刑或者拘役;情節(jié)特別惡劣的 , 處三年以上七年以 下有期徒刑 。 下列情況之一: 責(zé)任制 、 規(guī)章 、 規(guī)程不健全; 職工安全教育培訓(xùn)不到位; 機(jī)械設(shè)備超期服役或超負(fù)荷運(yùn)行; 作業(yè)環(huán)境條件不安全; 新建 、 擴(kuò)建 、 改建項目 “ 三同時不到位 ” 。 下列情況之一: ① 違章指揮 、 違章作業(yè) 、 冒險作業(yè); ② 違反安全生產(chǎn)責(zé)任制 、 操作規(guī)程; ③ 違反勞動紀(jì)律 、 擅自開動機(jī)械設(shè)備等 。 熟悉 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 151 一、事故責(zé)任分類 ( 1) 直接責(zé)任者:指其行為與事故發(fā)生有直接 關(guān)系的人員 。 ( 2) 主要責(zé)任者 :指對事故的發(fā)生起主要作用 的人員 。 掌握 熟悉 了解 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 150 一、事故責(zé)任分類 事故責(zé)任分為直接責(zé)任 、 主要責(zé)任 、 領(lǐng)導(dǎo)責(zé) 任三種 。 ( 3) 事故責(zé)任分析的步驟 ( 詳見下頁 ) 熟悉 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 148 ( 3)事故責(zé)任分析的步驟 1) 按確認(rèn)事故調(diào)查的事實分析事故責(zé)任; 2) 按照有關(guān)組織管理 ( 勞動組織 、 規(guī)程標(biāo)準(zhǔn) 、 規(guī)章制度 、教育培訓(xùn) 、 操作方法 ) 及生產(chǎn)技術(shù)因素 ( 如規(guī)劃設(shè)計 、 施工 、 安裝 、 維護(hù)檢修 、 安全指標(biāo) ) , 追究最初造成不安全狀態(tài) ( 事故隱患 ) 的責(zé)任; 3) 按照有關(guān)技術(shù)規(guī)定的性質(zhì) 、 明確程度 、 技術(shù)難度 、 追究屬于明顯違反技術(shù)規(guī)定的責(zé)任; 4) 根據(jù)事故后果 ( 性質(zhì)輕重 、 損失大小 ) 和責(zé)任者應(yīng)付的責(zé)任以及認(rèn)識態(tài)度 ( 搶救和防止事故擴(kuò)大的態(tài)度 、 對調(diào)查事故的態(tài)度和表現(xiàn) ) 提出處理意見 。 責(zé)任事故和非責(zé)任事故 。 ( 5) 事故經(jīng)濟(jì)損失分析 。 ( 3) 事故責(zé)任分析 。 熟悉 掌握 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 146 一、事故分析 和性質(zhì)認(rèn)定的步驟 ( 1) 事故類型分析 。 掌握 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 144 第四章 安全生產(chǎn)隱患整改 與事故處理措施 事故責(zé)任的劃分原則、程序熟悉程度; 事故處理的有關(guān)規(guī)定的熟悉程度; 事故整改和預(yù)防措施熟悉程度。 ( 3)死亡事故。 ( 2)重傷事故。 企業(yè)職工傷亡事故按嚴(yán)重程度分為: ( 1)輕傷事故。 1)能量意外轉(zhuǎn)移理論的概念 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 142 應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論的安全措施有: 2)應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論預(yù)防傷亡事故 ( 2)限制能量 ( 3)防止能量蓄積 ( 4)降低能量釋放速度 ( 5)開辟能量異常釋放的渠道 ( 6)設(shè)置屏障 ( 7)人與能量時空隔離 ( 8)設(shè)置警告信息 以上措施應(yīng)綜合使用,盡早使用。 能量轉(zhuǎn)移理論的不足之處是:由于意外轉(zhuǎn)移的機(jī)械能(動能和勢能)是造成工業(yè)傷害的主要能量形式,這就使得按能量轉(zhuǎn)移觀點(diǎn)對傷亡事故進(jìn)行統(tǒng)計分類的方法盡管具有理論上的優(yōu)越性,然而在實際應(yīng)用上卻存在困難。 用能量轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)分析事故致因的基本方法是:首先確認(rèn)某個系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源,然后確定可能遭受該能量傷害的人員、傷害的嚴(yán)重程度,進(jìn)而確定控制該類能量異?;蛞馔廪D(zhuǎn)移的方法。 ? 第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。 因而,各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。吉布森和哈登指出: 人受傷害的原因只能是某種能量向人體的轉(zhuǎn)移,而事故則是一種能量的異?;蛞馔獾尼尫?。 如果由于某種原因 能量失去了控制,發(fā)生了異?;蛞馔獾尼尫牛瑒t稱發(fā)生了事故 。利用能量做功必須控制能量。著重于傷亡事故的 直接原因 —— 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài),以及 其背后的深層原因 —— 管理失誤。但是,充分認(rèn)識這些基本原因因素,綜合利用可能的科學(xué)技術(shù)、管理手段改善間接原因因素,達(dá)到預(yù)防傷害事故發(fā)生的目的,是十分重要的。日本人北川徹三正是基于這種考慮,對海因里希的理論進(jìn)行了一定的修正,提出了一種事故因果連鎖理論。管理體系反映了作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范,它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。決策的失誤、管理的差錯或疏忽,對安全工作具有決定性的影響。 亞當(dāng)斯理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了研究。 管理體系管理失誤 現(xiàn)場失誤 事故傷害或損壞目標(biāo)組織機(jī)能 領(lǐng)導(dǎo)者在下述方面決策錯誤或沒做決策:方針政策目 標(biāo)規(guī) 范責(zé) 任職 級考 核權(quán)限授予 安 技 人 員 在下述方面管理失誤或疏忽:行 為責(zé) 任權(quán)限范圍規(guī) 則指 導(dǎo)主 動 性積 極 性業(yè)務(wù)活動不安全行為不安全狀態(tài)傷亡事故損壞事故無傷害事故對人對物3. 亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 134 在該理論中,( 4)、( 5)因素與博德理論相似。 1. 海因里希因果連鎖理論 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 127 博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上,提出了與現(xiàn)代安全觀點(diǎn)更加吻合的事故因果連鎖理論。事故并不全都造成傷害,不安全行為或不安全狀態(tài)也不是必然造成事故,等等。事實上,各個骨牌(因素)之間的連鎖關(guān)系是復(fù)雜的、隨機(jī)的。海因里希認(rèn)為,企業(yè)安全工作的中心就是要移去中間的骨牌 —— 防止人的 不安全行為或消除物 的不安全狀態(tài),從而 中斷事故連鎖的進(jìn)程, 避免傷害的發(fā)生。 如果第一塊骨牌倒下(即第一個原因出現(xiàn)),則發(fā)生連鎖反應(yīng),后面的骨牌相繼被碰倒(相繼發(fā)生)。該理論的核心思想是: 傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件,而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果 ,即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。 ) 3. 關(guān)于事故頻發(fā)傾向理論 ( 生產(chǎn)操作對人有要求 ,人有一定的職業(yè)適應(yīng)性 。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 120 二、事故的致因理論 ( 一 ) 事故頻發(fā)傾向論 ( 二 ) 事故因果連續(xù)論 ( 三 ) 能量意外釋放論 掌握 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 121 (一) 事故頻發(fā)傾向論 1. 事故頻發(fā)傾向 ( 指個別人容易發(fā)生事故的 、 穩(wěn)定的 、 個人的內(nèi)在傾向 。 ( 6) 未認(rèn)真落實事故防范措施;事故隱患整改不力 。 ( 4) 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤 。 ( 2) 未培訓(xùn)或教育培訓(xùn)不夠 , 缺乏安全操作技術(shù)知識 。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 117 《 企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn) 》 ( GB/6441 1986) 規(guī)定 。 缺陷 、 制度 、 培訓(xùn) 、 監(jiān)督等 掌握 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 116 (二)事故直接原因的分析 《 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 》 ( GB644286) 規(guī)定: ( 1) 機(jī)械 、 物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài) 。 ) ( 3) 確定事故的直接原因 。 ( 2) 分析傷害方式 。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 112 事故的原因分析 掌握事故直接原因 、 間接原因的分析方法; 掌握事故的致因理論 。 ( 5) 繪制圖的形式 , 可以是事故現(xiàn)場示意圖 、 流程 圖 、 受害著位置圖等等 。 ( 3) 查看 、 測出和分析事故發(fā)生時留在地面上痕跡 。 五、事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制 掌握 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 110 繪制事故現(xiàn)場圖 ( 1) 確定事故發(fā)生的地點(diǎn)坐標(biāo) 、 傷亡人員的位置圖 。 ( 3) 事故發(fā)生 現(xiàn)場全貌 。 掌握 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 109 事故現(xiàn)場攝影 ( 1) 顯示事故現(xiàn)場和受害者 原始存息 地的所有照片 。 ( 7) 其他 可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。 ( 5) 個人 防護(hù) 措施狀況 , 應(yīng)注意它的有效性 、 質(zhì)量 、 使用范圍 。 ( 3) 有關(guān)設(shè)計和工藝方面的 技術(shù)文件 、 工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況 。 ( 歷史 ) 三、事故事實材料的收集 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 107 事故發(fā)生的有關(guān)事實( 人機(jī)料法環(huán) ) ( 1)事故發(fā)生前的 設(shè)備、設(shè)施 等的性能和質(zhì)量情況。 ( 教育培訓(xùn) ) ( 4) 出事當(dāng)天 , 受害人與肇事者什么時間開始工作 、工作內(nèi)容 、 工作量 、 作業(yè)程序 、 操作時的動作 。 (事故) ( 2) 受害者與肇事者的姓名 、 性別 、 年齡 、 文化程度 、職業(yè) 、 技術(shù)等級 、 工齡 、 本工種工齡 、 支付工資的形式 。 ( 4) 對健康有危害的物品 , 應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全 防護(hù)措施 。 ( 2) 在現(xiàn)場收集到的所有物件均應(yīng) 貼 上 標(biāo)簽 ,注明時間 、 地點(diǎn) 、 管理者 。 ( 保護(hù)現(xiàn)場 ) ( 3) 為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時 , 必須 做好現(xiàn)場標(biāo)志 。 掌握 熟悉 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 104 一、事故現(xiàn)場處理 ( 1) 事故發(fā)生后 , 應(yīng) 救護(hù)受傷害者 , 采取措施制止事 故蔓延擴(kuò)大 。 這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟: ? (1)確定問題 , 即發(fā)生了什么; ? (2)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 、 規(guī)范的確立; ? (3)辨明發(fā)生什么變更 、 變更的位置以及對變更的描述; ? (4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素 描述; ? (5)辨明變更的特點(diǎn) 、 特征及具體情況; ? (6)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表; ? (7)從中選擇最可能的變更原因; ? (8)找出相關(guān)變更帶來的危險因素的防范措施 。 調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致 的所有問題 。該爐為燃油爐,燃料與預(yù)熱空氣經(jīng)噴嘴進(jìn)入爐膛燃燒供熱。 ( 5)根據(jù)故障對系統(tǒng)功能、人員安全、財產(chǎn)損失的影響確定故障等級。 ( 3)詳細(xì)說明要分析的系統(tǒng),繪出功能框圖。 掌握 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 94 故障類型和影響分析方法是按照預(yù)定程序 和分析表進(jìn)行的,應(yīng)用步驟如下: ( 1)明確分析的對象及范圍,分析系統(tǒng)的功能、特性及運(yùn)行條件,按照功能劃分為若干子系統(tǒng),找出各子系統(tǒng)的功能、結(jié)構(gòu)與動作上的相互關(guān)系。 ? 對偶樹的割集為原事故樹的徑集 ,對偶樹的徑集為原事故樹的割集 . ? 成功樹 :在對偶樹的基礎(chǔ)上將基本事件和頂上事件均改為他們的補(bǔ)事件 ,即得到對偶樹。 三
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