【正文】 知識(shí)拓展 。眼罩與溴隱亭療法也在使用中。 ? 康復(fù)方法是通過(guò)視覺(jué)、言語(yǔ)誘導(dǎo)使疏忽側(cè)受到注意；通過(guò)視覺(jué)掃描和軀體感覺(jué)意識(shí)的訓(xùn)練，以及電視反饋、計(jì)算機(jī)掃描與注意訓(xùn)練等。穿衣困難，不易認(rèn)識(shí)周圍環(huán)境，駕駛或驅(qū)動(dòng)輪椅常用病側(cè)手指抓握輪椅幅條或沖向周圍危險(xiǎn)物。 20%～ 31%卒中病人合并此病。針對(duì)其注意力不集中或集中時(shí)間短暫的特點(diǎn)，首先要用夸張等方法，吸引患者注意，然后抓緊時(shí)間，間歇治療，這樣才能獲得較快進(jìn)展。有各種注意障礙。近期研究，對(duì)病情危重者采用鼻空腸管，并發(fā)癥少。有文獻(xiàn)指出，腦損傷急性期，可先用鼻飼，對(duì)短期不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食者， 2周后應(yīng)改為 PEG。但治療時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，英國(guó)正在多中心研究。對(duì)吞咽障礙不斷增重或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者應(yīng)胃造瘺管飼。 知識(shí)拓展 2）管飼進(jìn)食：鼻飼不能全面防止誤吸，而且有增加食物反流可能，使吸入性肺炎增高。自用時(shí)匙柄應(yīng)粗細(xì)、長(zhǎng)短適宜。保證安全的最佳流質(zhì)還未建立，根據(jù)處方黏度，使用粘度儀可提高治療效果； ③增加食團(tuán)對(duì)患者的感覺(jué)刺激對(duì)吞咽有改善功能。 仰臥、頸部前屈的姿勢(shì)，利用重力容易攝入和吞咽，可減少誤吸；②調(diào)整食物形態(tài)，避免進(jìn)干食、粘食物，應(yīng)采取稠厚流質(zhì)。 1）經(jīng)口進(jìn)食：隨著功能的改善，以階梯推進(jìn)的方法開(kāi)始直接攝食訓(xùn)練，同時(shí)利用各種可以利用的功能補(bǔ)償手段減少誤吸。 ⑷飲食矯正及食物、流質(zhì)的補(bǔ)給：通過(guò)矯正，多可獲得足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)。 3）咽部殘留食塊的去除：吞咽動(dòng)作無(wú)力時(shí)，食塊常殘留在口腔和咽部，吞咽后能聽(tīng)到咕嚕咕嚕的聲音。過(guò)多時(shí)，食塊難于通過(guò)咽門，積存咽部，加大誤吸危險(xiǎn)；過(guò)少時(shí)，無(wú)法激發(fā)吞咽反射。①聲門上吞咽，在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲門以改善咽期喉閉合、保護(hù)氣道，用于咽反射延遲或消失，聲門閉合延遲，有吞咽前或吞咽時(shí)吸入者；②超聲門上吞咽：用力吞咽前或吞咽時(shí)關(guān)閉聲門，有助于關(guān)閉喉前庭入口，促進(jìn)舌根后縮以清除會(huì)厭溪?dú)埩簦虎鄱啻瓮萄?，清除咽部滯留物。頭測(cè)向健側(cè)以利于食團(tuán)由健側(cè)通過(guò)。 2）咽期吞咽啟動(dòng)延遲者訓(xùn)練時(shí)：頭前屈，可助喉上提、閉合以保護(hù)氣道，防止食團(tuán)誤入氣管。 ⑵ 功能代償技術(shù)：改變體位，通過(guò)食物的自身重力進(jìn)食，改變咽腔體積，促進(jìn)吞咽，減少吸入。 8）空吞咽訓(xùn)練：目的： 使舌從上述基礎(chǔ)功能訓(xùn)練過(guò)渡到復(fù)雜的吞咽模式。 知識(shí)拓展 7）吸吮及喉抬高訓(xùn)練：目的： 產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。 ? 6）咽收縮訓(xùn)練：目的：改善咽閉合功能，增強(qiáng)清嗓能力。 ? 5）增加喉上抬能力：目的：增強(qiáng)喉上抬能力，保證喉入口閉合；增大咽部空間，增強(qiáng)使食管上括約肌開(kāi)放的被動(dòng)牽引力。具體方法：①經(jīng)鼻深吸氣，雙手置于胸前緊扣，保持肘關(guān)節(jié)屈曲 90176。 知識(shí)拓展 具體方法：①咽部冷刺激 icemassage，用冰塊、冰喉鏡刺激上腭基部；②假聲發(fā)音；③舌控制法，將舌放置在中切牙間進(jìn)行吞咽；④空吞咽 dry swallowing訓(xùn)練；⑤吸氣時(shí)閉口，呼氣時(shí)開(kāi)口伸舌呈爆破狀；⑥增加咽刺激：增加食物的粘稠度、酸度；⑦增加視覺(jué)刺激。具體方法：①做舌的主動(dòng)水平后縮，側(cè)方運(yùn)動(dòng)；②抬高舌背；③卷舌運(yùn)動(dòng)；④用壓舌板給予阻力，使舌做抗阻運(yùn)動(dòng)；⑤有舌后縮、短縮、僵硬者可被動(dòng)牽拉；⑥舌肌在口腔內(nèi)外作三維運(yùn)動(dòng)；⑦早期可以給舌肌的不同部位作不同味覺(jué)刺激。 2）增加舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：目的：增加食團(tuán)控制能力。輕按咬肌，降低其緊張性；抗較大阻力下開(kāi)或閉口。呲牙運(yùn)動(dòng)。②頰肌訓(xùn)練，用冰塊、刷子刺激頰部。小口呼吸或進(jìn)行吸管呼吸運(yùn)動(dòng)。 ⑴功能恢復(fù)治療： 1）改善口面肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：目的：為增強(qiáng)口面肌功能及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，減少流涎、增加口腔對(duì)食團(tuán)的控制力。 ? ①小腦減壓術(shù)；②開(kāi)顱血腫清除術(shù)；③鉆顱擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)；④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；⑤腦室出血腦室引流術(shù)。 ? 腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。 知識(shí)拓展 ㈡ 外科治療 ? 手術(shù)宜在發(fā)病后 6小時(shí)～ 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。 ? ⑻腦梗死期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑。 ? （ 6）抗血小板治療：發(fā)病 48小時(shí)內(nèi)用阿司匹林 100mg～ 300mg/日，不能耐受阿司匹林者可選用抗血小板聚集劑如噻氯匹定、氯吡格雷等。溶栓或抗凝治療時(shí)不要同時(shí)用。 ? 目前推薦早期（＜ 2小時(shí)）應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療，新型自由基清除劑依達(dá)拉奉（ edaravone），＜ 4小時(shí)者用 10%白蛋白、環(huán)磷酰胺和秋水仙鹼等聯(lián)合治療。 ? ⑶腦保護(hù)治療：在缺血瀑布效應(yīng)啟動(dòng)前用藥，降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制。②動(dòng)脈溶栓治療，作為卒中緊急治療，可在 DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶栓。 ? 溶栓絕對(duì)禁忌證：① TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者；②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血；③兩次降壓治療后血壓仍＞185mmHg/110mmHg；④ CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤、動(dòng)靜脈畸形；⑤患者 14日內(nèi)作過(guò)大手術(shù)或有創(chuàng)傷， 7日內(nèi)做過(guò)動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性內(nèi)出血等； ⑥正在使用抗凝劑或卒中前 48小時(shí)曾 知識(shí)拓展 用肝素治療；⑦病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝血藥史（ PT＞ 15秒， APTT＞ 40秒， INR＞ ，血小板計(jì)數(shù)＜100 109/L）。用藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、血壓急劇升高時(shí)，應(yīng)立即停用 UK或 rtPA并進(jìn)行 CT檢查。 rtPA：一次用量 ，最大劑量＜ 90mg； 10%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在 60分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴； rtPA是位于人類 8號(hào)染色體（ 8p12）的絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。 ? 治療方法： ⑴一般治療：適度處理血壓升高，切忌過(guò)度降壓使腦灌注壓降低；控制感染；保持呼吸道通暢；控制腦水腫；預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成；發(fā)病 3日內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防致死性心率失常；控制血糖水平；控制癲癇發(fā)作；處理抑郁或焦慮障礙。 知識(shí)拓展 ? ⑸ 并發(fā)癥防治 ①肺部感染；②應(yīng)急性消化道潰瘍；③稀釋性低鈉血癥，因抗利尿激素分泌減少尿排鈉增多所致，應(yīng)限水（ 800ml～ 1000ml）補(bǔ)鈉（ 9g～ 12g）；④腦耗鹽綜合癥，心鈉素分泌過(guò)多導(dǎo)致低鈉血癥，應(yīng)輸液補(bǔ)鈉；⑤癲癇發(fā)作；⑥中樞性高熱；⑦下肢深靜脈血栓形成；⑧便秘等。用凝血功能評(píng)估檢測(cè)止血治療是必要的。 ? ⑶止血藥 高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見(jiàn)，通常不用抗纖維蛋白溶解藥（蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)用），如需給藥可早期（＜ 3小時(shí)）給予抗纖溶藥物如 6氨基己酸、止血環(huán)酸等。② 10%血漿白蛋白，作用較持久， 50毫升 /次， 1～ 2次 /日，靜脈點(diǎn)滴。利尿藥如速尿：常與甘露醇配合使用， 40毫克 /次，2次 /日，靜脈注射。減輕腦水腫和降低 ICP常用藥物： 知識(shí)拓展 ① 20%甘露醇： 125～ 250毫升 /次， 1次 /6～ 8小時(shí)，連用 7～ 10日，靜脈點(diǎn)滴或注射。 ? ⑵控制血管源性腦水腫：腦出血后腦水腫一般 48小時(shí)達(dá)到高峰，高齡患者可隨年齡增長(zhǎng)順延，維持 3～ 7日或更長(zhǎng)一些時(shí)間后逐漸消退。 意識(shí)障礙或消化道出血宜禁食 24～ 48小時(shí)，之后可放置胃管。保持呼吸通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧，動(dòng)脈血氧飽和度維持在 90%以上。 ? ㈠內(nèi)科治療 ? 患者臥床，保持安靜。 知識(shí)拓展 神經(jīng)內(nèi)、外科治療要點(diǎn) ? 腦卒中的治療倍受內(nèi)科、外科、康復(fù)科的關(guān)注。重癥患者可能經(jīng)歷時(shí)間更長(zhǎng)。 ? 應(yīng)在早期積極進(jìn)行康復(fù)治療 ? 應(yīng)克服悲觀或焦慮情緒 ? 積極主動(dòng)配合康復(fù)治療師治療 ? 規(guī)范地系統(tǒng)地進(jìn)行康復(fù)治療 ? 腦神經(jīng)功能的康復(fù)有一個(gè)過(guò)程，不是一朝一夕就可成功的，大致要經(jīng)歷 6個(gè)月。如有心臟瓣膜病或心房纖顫，應(yīng)用華法林等抗凝預(yù)防，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比例（ INR）控制在 ～ 。 ? 在 TIA、 LI、 RIND等發(fā)作期，應(yīng)積極治療；在其緩解期，應(yīng)積極預(yù)防，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，消除病因和危險(xiǎn)因素，防止再發(fā)。 ? TIA未經(jīng)治療或治療無(wú)效，約 1/3發(fā)展為腦梗死， 1/3繼續(xù)發(fā)作， 1/3可自行緩解。 夜間小便要緩慢，防止卒中發(fā)作；冬季寒冷時(shí)易發(fā)病，應(yīng)預(yù)防；感染、手術(shù)、止血藥應(yīng)用等，都要注意預(yù)防卒中發(fā)生。 在小于 65歲的人群中，抑郁癥是腦卒中或 TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；小于 60歲人群中，可使卒中危險(xiǎn)增加 4倍。 每日口服 75mg～ 162mg腸溶阿司匹林?；疾∏邦A(yù)防糖尿病發(fā)生，患病后預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。糖化血紅蛋白（ Aic）應(yīng)＜ 7%，在不引起明顯低血糖的前提下，可＜ 6%。有糖尿病家族史，要定期復(fù)查血糖。受體拮抗劑等。 高血壓是腦卒中發(fā)病的最主要因素。 第五節(jié) 腦卒中的康復(fù)結(jié)局 第六節(jié) 腦卒中的健康教育 一級(jí)預(yù)防教育是指對(duì)有腦卒中傾向但無(wú)腦卒中病史的個(gè)體發(fā)生腦卒 中的預(yù)防。一般，初發(fā)者， 85%以上可恢復(fù)；反復(fù)發(fā)病者，有 11%以上最終鼻飼。吞咽障礙常見(jiàn)于重癥患者，常影響其它康復(fù)進(jìn)行。經(jīng)適當(dāng)康復(fù)治療，絕大多數(shù)患者，可以在數(shù)周內(nèi)，恢復(fù)一定的口語(yǔ)表達(dá)功能。 第五節(jié) 腦卒中的康復(fù)結(jié)局 言語(yǔ)障礙的康復(fù)結(jié)局 卒中后失語(yǔ)癥在我國(guó)約占卒中病人總數(shù)的 22%～ 32%。肩功能恢復(fù)早于手，拇指功能恢復(fù)最慢。一般的腦梗死，當(dāng)天可以開(kāi)展康復(fù)預(yù)防治療 ? 大面積腦梗死、較嚴(yán)重的腦出血，有腦水腫、高顱壓，積極控制顱壓和腦水腫，待生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)行康復(fù)預(yù)防治療，一般在 2周內(nèi)，多于3～ 10天開(kāi)始康復(fù)預(yù)防治療 ? 開(kāi)展康復(fù)治療晚，康復(fù)結(jié)局差，合并癥多。 第五節(jié) 腦卒中的康復(fù)結(jié)局 ? 康復(fù)治療的時(shí)間開(kāi)展得越早結(jié)局越好。腦卒中患者開(kāi)展康復(fù)治療的時(shí)機(jī)、方法、持續(xù)時(shí)間、渴望康復(fù)的程度、心理狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病控制質(zhì)量、并發(fā)癥和合并癥的預(yù)防和處理等是可控因素，直接影響腦卒中的康復(fù)結(jié)局。早期患肢可安置輪椅上的支撐臺(tái)，或采取良好的放置姿勢(shì)，也可用吊帶。阿片類 ,鎮(zhèn)靜藥 (如安定等 )或中樞性肌松劑 (如巴氯芬等 ) 。 第四節(jié) 康復(fù)治療 （五）卒中后疼痛 措施： ? 原發(fā)病治療 ? 心理治療 ? 物理治療 ? 針刺治療、 He— Ne激光進(jìn)行穴位照射鎮(zhèn)痛、或用強(qiáng)度較大的激光進(jìn)行交感神經(jīng)節(jié)照射治療 ? 藥物治療