【正文】 17 159 藥。 用法說明不清導致患者不能理解（藥師有責） 。 15 157 藥物治療錯誤的表現(xiàn)（ 2） ? 藥品使用方法錯誤（護士責任） 未按預定時間用藥（漏服） 未按預定的間隔時間用藥 未按預定的方法用藥 （ 靜注速度過快、肌注藥誤作靜注） ? 用藥監(jiān)測錯誤（醫(yī)師、藥師責任） 腎毒性藥物使用前后未作腎功能檢測； 慢性病患者加用藥物時，未作藥歷復習造成不必要的藥物相互作用； 治療窗窄小的藥物，未作 TDM 。 13 155 臨床用藥過程及相關人員 臨床用藥過程 相關人員 藥物選擇（ selection） 醫(yī) 師 藥物采購（ procurement） 護 士 藥物處方（ prescribing） 藥 師 藥物準備（ preparation） 患 者 藥物調(diào)配（ dispensing） 藥物使用（ administration） 臨床用藥監(jiān)測（ monitoring） 14 156 藥物治療錯誤的表現(xiàn)（ 1） ? 處方錯誤（醫(yī)師責任） 選藥、劑量、劑型、用藥途徑或用法不當； 重復處方，用藥間隔時間不當。 ? 過度使用注射制劑 ， 特別是靜脈注射制劑的過度使用 。 混懸劑服用前未經(jīng)搖勻 。 ? 藥物調(diào)配錯誤：如藥物濃度配制錯誤 。 ? 錯用給藥途徑 ， 給藥速率 、 給藥時間和頻度 。 153 藥分應用 —— 醫(yī)院篇 臨床藥學 一、 查房（藥師下臨床） ： 分析處方 +合 理用藥！ 虛心學習?。。? 二、 ADR（藥學情報室） ： 認真輸入，和其他人員搞好關系 三、 TDM（血藥濃度監(jiān)測室） ： 判斷需要監(jiān)測的藥物，并且會使用相關儀器 一、常見臨床用藥錯誤的具體表現(xiàn) ? 用錯藥物：使用未經(jīng)處方的處方藥物 ， 或藥物用錯對象 。 優(yōu)點： 有利于藥品管理、調(diào)度和周轉(zhuǎn)，保證藥品調(diào)配質(zhì)量。 優(yōu)點： 手續(xù)簡便，便于病人及時用藥，減輕工作量，提高效率； 缺點： 藥師無法履行咨詢指導職責，容易積壓或保管不當造成浪費。 146 調(diào)劑工作流程 醫(yī) 生 （處方） 藥 師 病 人 處方設計 接受處方 檢查處方 計算藥價 （交藥費） 裝 藥 袋 調(diào)配藥劑 核對檢查 發(fā) 藥 指導用藥 正確處方 正確調(diào)劑 正確使用 藥 師 調(diào)劑的流程示意圖 147 收方 審方 調(diào)配 148 核對 發(fā)藥 149 門（急）診部調(diào)劑工作的組織 ? 獨立配方法 ? 流水配方法 ? 獨立配方與分工協(xié)作結合 150 住院調(diào)劑工作的組織 ? 憑方發(fā)藥： 適用于特殊管理藥品以及新藥、貴重藥品 、出院帶藥 優(yōu)點： 藥師直接了解用藥情況 缺點： 增加工作量，效率低 151 病區(qū)小藥柜制 ? 臨床科室憑醫(yī)生處方或病區(qū)憑病區(qū)藥品請領單領藥。 141 調(diào)劑業(yè)務和處方管理 142 注意問題 ?單劑量調(diào)劑注意問題 調(diào)劑業(yè)務 與臨床藥學 靜脈藥物配置中心 藥庫 143 調(diào)劑業(yè)務和處方管理 144 調(diào)劑 （ dispensing） ? 又稱處方調(diào)配，包括收方、審查處方、調(diào)配藥劑或取出藥品、核對處方與藥劑、將藥劑發(fā)給病人（或病區(qū)醫(yī)護人員）、交代和答復詢問的全過程。同時配合生活方式改善。 140 ? 處方：阿司匹林 100mg一天 1次，辛伐他汀 20mg每晚 1次；卡托普 利 25mg一天 2次，氨氯地平 5mg一天 1次，美托洛爾 25mg一天2次，二硝 酸異山梨醇酯 15mg一天 3次。冠脈造影示，近中段 LAD70％節(jié)段性狹 窄， LCX遠端 50％狹窄，就診時血壓 170/96mmHg，心率 84次/分，血脂 LDL－ 。 139 ? 患者女性， 75歲，干部。某些接受本類藥物治療的患者可能會出現(xiàn)出血 ,尤其是同服如阿司匹林類的藥物 ,可導致出血、血黏度降低等 ,更易造成出血機會。 U :哌拉西林鈉 2g %氯化鈉注射液 200ml 靜滴 2次 /d 7 阿米卡星 入壺靜滴 2次 /d 7 復方阿司匹林 口服 1次 /d 7 :患者經(jīng) 7日用藥后退燒 ,但尿中帶血。 ? (4)磺胺類是抑菌劑 ,青霉素類是殺菌劑 ,二者聯(lián)合治療腦膜炎會產(chǎn)生拮抗作用。 (3)磺胺嘧啶與葡萄糖兩溶液因 pH值差別很大 ,因此前者很易從糖液中以結晶析出。 (2)青霉素鈉或鉀鹽在水溶液中易水解 ,其水解速度因溫度升高及溶液的酸或堿性條件而加快。（ 4）因患者血壓太高且病程較長，故還需再加硝苯地 平緩釋片，以盡快達標。 ? （ 2）開始用藥時，曾因不適應出現(xiàn)頭昏，待治療一段后大多數(shù)病 人會逐漸適應，可隨時調(diào)整用藥。每天治療費用 1元左右， 2年來血壓一直維持于 100～ 110 /60～ 70mmHg之間，無任何不適。待 2周后又將硝苯地平恢復為 10mgBid，余藥同前，患者無不適，血壓 114/70mmHg，維持長期治療。 處方：卡托普利（國產(chǎn)） 25mgTid；雙氫克尿噻 25mgQd， 1周后改 為 ；硝苯地平緩釋片（國產(chǎn)） 10mgBid； 1周后加用阿司匹林 100mgQd。心電圖提示心肌肥厚，但 2年內(nèi)無明顯動態(tài)性改變。 133 ? 患者男， 42歲，農(nóng)民，高血壓 10余年，最高 220/120mmHg，未規(guī)律用藥，吸煙 20年（ 20支 /日），父親有高血壓腦出血病史。（ 5）同時還應 使血脂、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標也達到理想水平。（ 3）合用硝苯地平緩釋片，三 聯(lián)用藥。 132 ? 分析：（ 1）此為高危病人，故針對性應用耐受性較好的長效 ARB 類藥物、療效可維持 24小時，又可減輕左心室肥厚，保護心、腎和減 少蛋白尿，還不影響或可改善性功能、糖代謝等。 2周后血壓平穩(wěn)，隨訪一年至今 平穩(wěn)。 診斷：高血壓 3級、極高危。 131 ? 患者男性， 51歲，外企職員。 6．黃芩苷 +黃連素 不合理 會生成生物堿鹽的沉淀。 思考以下配伍是否合理，試分析原因 4．磺胺嘧啶 +維生素 C 不合理 維生素 C使尿液酸性增加，磺胺嘧啶排出時析晶。 2．青霉素 +慶大霉素 合理 青霉素 +慶大霉素分別為一、二類抗菌藥物，合用可呈現(xiàn)協(xié)同（增強）作用。藥物的這些相互作用有些有利于治療，有些則不利于治療。但有些藥物的化學反應從外觀上難以看出，如復分解反應，須引起注意。 配伍變化的類型 合理性配伍變化 不合理性配伍變化 配伍困難 配伍禁忌 可能引起藥物作用的減弱和消失，甚至引起毒副作用的增強，不能配合使用 配伍變化的類型： ? 物理的配伍變化 ? 化學的配伍變化 ? 藥理的配伍變化 發(fā)生了分散狀態(tài)或其它物理性質(zhì)的改變，如發(fā)生 沉淀、潮解、液化、結塊和粒徑變化 等，而造成藥物制劑不符合質(zhì)量和醫(yī)療要求。 ?注意 ： 每次劑量與規(guī)格可以相等，也可以不等。主要用于固體制劑或軟形制劑。 118 ?總劑量法 :藥名后直接開寫總劑量 .用于液體、軟膏等不可數(shù)制劑。 115 ①急診處方：西藥、中成藥限 1～ 3日，中藥湯劑 1～ 3付； ②門診處方：西藥、中成藥限 3～ 7日，中藥湯劑 3～ 7付；慢性病可增至 2周量；特殊慢性?。ńY核、糖尿病等）可增至 1月量；③麻醉藥品：注射劑不得超過 2日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑不得超過 3日常用量，連續(xù)使用不得超過 7天； 116 晚期癌癥患者憑專用 “ 麻醉藥品供應卡 ” ，注射劑處方一次不超過 3日量，控（緩）釋劑一次不超過 15日量，其他劑型的麻醉藥品處方一次不超過 7日量； 117 ? ④精神藥品：一類精神藥品不得超過 3日常用量，二類精神藥品不得超過 7日常用量；⑤毒性藥品不得超過一日量。 5種藥。 兒童用 綠色處方 ，急診用 黃色處方 ，普通藥用 白色處方 。 賦形劑 或 稀釋劑 ：賦予藥物適當?shù)男螒B(tài)和體積的介質(zhì)。 佐藥 ：輔助或加強主藥作用或糾正不必要的副作用的藥。 ，如超極量，醫(yī)師需在劑量后簽字，以示負責。 ，應寫明。 ：采用藥典規(guī)定的法定計量單位。 毒、麻藥應寫全名，普通藥可用規(guī)范的縮寫，但縮寫不得引起誤會。 制劑濃度通常采用百分濃度表示 。 （ 1）雙簽名：醫(yī)師手簽名 +私章（藥房備案） （ 2）實習生簽名：醫(yī)師 /實習生或進修生 （ 3）空白處：劃線 110 說 明 處方必須在專用的 處方箋 上用 鋼筆 書寫 ， 用 黑色或藍黑色墨水 ， 要求字跡清晰 、 劑量準確 、 不得涂改 ， 如有涂改 ， 醫(yī)生須在涂改處簽字 ， 以示負責 。 每次量 、 每日幾次 、 給藥途徑 、 注意事項 醫(yī)師多用拉丁文縮寫 ， 藥劑人員最好用中文轉(zhuǎn)寫在 （ 或貼在 ） 容器上 。 用 Sig.=Signare表示 。 108 處方正文 ： （ 1） 處方頭 （ 上記 ） ： Recipe=R=Rp=R =請取 （ 2） 處方正文 （ 中記 ） ： 格式：藥名 、 劑型 規(guī)格 數(shù)量 （ 3） 配制法 （ 下記 ） ：可省略 。 按規(guī)定所開寫的處方 ， 稱為 處方箋 。 106 處方結構 …… 醫(yī)院 處方前記 處方正文 處方后記 姓名 年齡 性別 科 別 門診號 住院號 床位號 診斷 日期 Rp 硫酸阿托品注射液 1 Sig． . 阿司匹林片 9 Sig． . 醫(yī)師 審核 藥品金額 調(diào)配 核對 107 二、醫(yī)師處方 ?（ 一 ） 處方的內(nèi)容 （ 結構 ） 根據(jù) 《 全國醫(yī)院工作條例 》 中的處方制度規(guī)定 ， 現(xiàn)行(簡化 )處方內(nèi)容應包括：前記 。它直接關系到患者的醫(yī)療效果和健康，所以必須嚴肅認真地開寫處方和調(diào)配處方，以保證患者用藥安全有效。 秘方：一般是指保密的驗方或單方。 單方：一般是比較簡單的驗方，往往只有一、二味藥。它適用與大量配制與貯備 ,也便于控制質(zhì)量和減少病人等候取藥的時間。在制造或醫(yī)師開寫法定制劑和藥品時 ,均須遵照藥典為它規(guī)定的一切項目進行制備、應用和檢驗。 （二）意義 處方具有法律上、經(jīng)濟上、技術上的意義，一旦出現(xiàn)用藥差錯事故時，處方可做為法律憑證，追究責任。 《 處方管理辦法（試行） 》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 269號）和 《 麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定 》 （衛(wèi)醫(yī)法 〔 2022〕 436號）同時廢止 。 原按資格和學歷 第八章 第 62條 本辦法所稱醫(yī)療機構，是指按照 《 醫(yī)療機構管理條例 》 批準登記的從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、婦幼保健院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生室（所）、急救中心（站）、專科疾病防治院（所、站）以及護理院（站）等醫(yī)療機構。 第七章 第 59條 縣級以上地方衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責的，由上級衛(wèi)生行政部門責令改正。 100 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實和解決的問題 第七章 第 58條 藥師未按照規(guī)定調(diào)劑處方藥品，情節(jié)嚴重的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令改正、通報批評，給予警告 。 99 《 處方管理辦法 》 要求 需要落實和解決的問題 第七章 第 56條 醫(yī)師和藥師出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照 《 麻醉藥品和精神藥品管理條例 》 第七十三條的規(guī)定予以處罰： （一）未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的； （二）具有麻醉藥品和第一類精神