【正文】 同時(shí)注意藥品使用的異常情況并提交分析報(bào)告，交藥事委員會(huì)調(diào)查處理，對(duì)明顯不合理使用藥品的現(xiàn)象要追究醫(yī)生責(zé)任。 ? ? （ 1）定期對(duì)醫(yī)生的不合理用藥情況進(jìn)行公示；（ 2）不合理用藥情況的考核成績(jī)記入醫(yī)生技術(shù)檔案，作為個(gè)人晉升、評(píng)聘職稱的參考； ? （ 3）藥品收益不參與績(jī)效工資分配。 。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥應(yīng)逐步走向規(guī)范化 、 制度化 。 。 。 現(xiàn)在 ， 發(fā)達(dá)國(guó)家 90％ 以上的醫(yī)院在使用此類用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 。 從 20世紀(jì) 70年代起 ， 美國(guó)就開(kāi)始運(yùn)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù) ， 開(kāi)發(fā)了對(duì)處方進(jìn)行監(jiān)測(cè)的合理用藥決策支持系統(tǒng) ， 能快速監(jiān)測(cè)用藥處方或醫(yī)囑的合理性 ， 包括對(duì)藥物過(guò)敏 、 藥物相互作用等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè) ， 及時(shí)地將監(jiān)測(cè)結(jié)果提供給醫(yī)生參考 。 ? 藥師有保護(hù)患者用藥利益的責(zé)任，否則是服務(wù)不到位，是失職。 目前衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥監(jiān)管力度弱 ， 對(duì)醫(yī)師的用藥處方行為缺乏強(qiáng)有力的技術(shù)和行政干預(yù)措施 。 在技術(shù)方面 ， 一些基層醫(yī)師 、 青年醫(yī)師和某些中醫(yī)大夫?qū)λ幬锏淖饔锰攸c(diǎn) 、 適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)缺乏了解 。 ? 老年人在藥效反應(yīng)上也與成年人有差異， ? ①對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感； ? ② β 受體的反應(yīng)減弱。 2）老年人的合理用藥問(wèn)題受到了人們的重視。新生兒及兒童對(duì)藥效反應(yīng)也有一定的特殊性， ①長(zhǎng)期應(yīng)用激素制劑及中樞抑制藥對(duì)體格和智力的發(fā)育都有影響。 （ 1） 年齡 不同年齡 ， 特別是新生兒和老年人對(duì)藥物的處置和效應(yīng)往往與成年人有差別 。乙?；鄳B(tài)性對(duì)異煙肼、肼苯達(dá)嗪、普魯卡因胺、硝基安定和氯硝基安定等藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程有明顯的差異，如快乙?；筒∪擞卯悷熾乱滓鸶味拘?。 我國(guó)廣東 、 廣西等省人群中 G6PD缺陷者較多 ， 約為 6%～ 8%。 現(xiàn)已證明 ， “ 特異質(zhì) ” 實(shí)質(zhì)上是患者遺傳上的缺陷而對(duì)藥物產(chǎn)生的異常代謝反應(yīng) ， 它可導(dǎo)致藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)的異常 。 藥價(jià)低廉 （ 1） 藥物的過(guò)敏反應(yīng)早已為廣大醫(yī)師所熟識(shí) ， 不另述 。 應(yīng)用方便：攜帶、使用和儲(chǔ)存。 非處方藥特點(diǎn)： 使用安全 長(zhǎng)期用安全 不易蓄積中毒 質(zhì)量穩(wěn)定。 傳染病、結(jié)核病及精神病、青光眼、惡性腫瘤用藥品。 ? 下列情況可列為處方藥： 屬特殊管理的藥品 毒副作用大或使用時(shí)需醫(yī)務(wù)人員參與如注射劑、造影劑、非腸道給藥制劑、抗腫瘤藥品、抗菌藥物、激素類 新藥 ：除有資料證實(shí)適用于 OCT自選藥。病人不準(zhǔn)自購(gòu)選用。 、 腎功能狀態(tài) 已如前述 。 但較新的美羅配能則不被分解 ， 可單獨(dú)使用 。 (1)用強(qiáng)心甙類藥物時(shí) ， 肝功能不全者應(yīng)選用以腎排出為主的地高辛 ， 而不選用肝代謝為主的洋地黃毒甙；而腎功能不全的患者 ， 則宜選用洋地黃毒甙 ， 如確需選用地高辛 ， 則應(yīng)減量或進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè) 。 有些原型藥物無(wú)藥理活性，進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨x物才能起效，例如 (1)可的松及強(qiáng)的松都必須通過(guò)肝臟分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松及強(qiáng)的松龍后方生效，因此，局部用藥或嚴(yán)重肝功能不全的病人用藥，只宜選用氫化可的松或強(qiáng)的松龍； (2)許多新的血管緊張素 Ⅰ 轉(zhuǎn)換酶抑制劑如伊那普利在體內(nèi)轉(zhuǎn)化后才產(chǎn)生降壓作用，因此嚴(yán)重肝功能不全患者不宜選用前體藥，以保證藥效作用； (3)安定要在肝加羥基才能活化，肝功能不良者，一般安定類常無(wú)鎮(zhèn)靜效果，要用本身已有羥基的羥基安定或氯羥安定才有效； (4)維生素 D3要在腎臟加上 1α 羥基，在肝臟加上 25位羥基成為 1， 25二羥基骨化醇才有效。 關(guān)于局部用藥 ? 大多數(shù)的抗菌藥物全身用藥后，在痰、支氣管分泌物、肺組織中的藥物濃度可達(dá)到有效水平，臨床用于各種肺部感染也可獲得較好效果，因此加用氣溶吸入并無(wú)必要。 ? 青霉素類、頭孢菌素類不可局部應(yīng)用，氨基糖苷類等耳毒性藥物不可用于滴耳?？鼓[瘤藥中的卡氮芥能透過(guò)血腦屏障，故對(duì)原發(fā)性腦瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等有效。例如，氨基甙類抗生素治療全身性 G菌或結(jié)核菌感染時(shí)必需注射給藥，口服制劑僅供腸道消毒或腸道感染用，因?yàn)榘被邦惪股貛缀跞坎荒軓哪c道吸收之故；老藥硫酸鎂口服不吸收也是一個(gè)典型例子。注射劑因起效快，常供急癥或較重癥患者使用；對(duì)于嚴(yán)重胃腸功能不全或劇烈嘔吐的患者，可能對(duì)口服藥物的吸收有影響，此時(shí)，也應(yīng)采用注射劑。 因此 ，必須熟識(shí)藥物的體內(nèi)過(guò)程 ， 結(jié)合患者的病理狀態(tài)才能選好藥物 。 治療全身性疾病的藥物大都需要吸收到體內(nèi) ， 分布到作用部位 ， 然后發(fā)揮治療效應(yīng) 。 激素的給藥常采用隔日一次晨服，即將每日劑量或兩日總量于清晨一次給藥，此法能大大降低糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率，而且療效不減。這些傳統(tǒng)的給藥時(shí)間目前仍在沿用，但隨著時(shí)間藥理學(xué)證明機(jī)體多種生物活動(dòng)都有一定的生物節(jié)律，一些藥物于上午或早上投藥作用較強(qiáng)，生物利用度好。 ? 超過(guò)藥物說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量用藥時(shí)，應(yīng)在處方上重新簽字并在病歷記載中說(shuō)明理由。 ? 藥物說(shuō)明書(shū)有法律效力 按藥物說(shuō)明書(shū)劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）。 在用藥中要防止 “ 三素 ” （ 抗生素 、 維生素 、 皮質(zhì)激素 ） 亂上 ， 和 “ 三多 ” （ 針劑 、 大輸液 、 麻醉藥應(yīng)用多 ） 的傾向 。 2）頭孢菌素類抗菌藥更是異軍突起，第一、二、三、四代頭孢菌素在國(guó)內(nèi)已廣泛用于臨床，它們的抗菌譜、體內(nèi)過(guò)程、對(duì) β － 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性和對(duì)腎臟的不良反應(yīng)都分別具有特點(diǎn)， 正確地給藥方法 是合理用藥的一個(gè)重要方面 。 （ 2） 抗菌藥物的發(fā)展速度更快，增加了不少新品種： 1）青霉素類中有①耐青霉素酶的雙氯青霉素和氟氯青霉素；②對(duì) G菌有效的吡氨芐青霉素；③作用強(qiáng)，毒性低，對(duì)綠膿桿菌有效的超廣譜青霉素 —— 氧哌嗪青霉素；④作用點(diǎn)不同于青霉素 G的氮脒青霉素等。然而，這些藥物都因其作用機(jī)理不同，所以，適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和用藥注意有一定的差異。 3） 消滅幽門螺桿菌藥 ， 除膠體次枸櫞酸鉍外還有幾種抗生素 。 然消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制的研究 ， 特別是壁細(xì)胞分泌胃酸機(jī)制的認(rèn)識(shí) ， 以及幽門螺桿菌與潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)系等 ， 目前治療消化性潰瘍藥已分為 3大類型： 1） 抑制胃酸分泌藥：又可分為 ① 胃泌素受體阻斷藥 (丙谷胺 )； ② 膽堿能神經(jīng) M受體阻斷藥 (哌侖西平 )； ③ H2受體阻斷藥 (西咪替丁 )； ④ 作用強(qiáng)大的 H+/K+ATP酶抑制劑 (質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑 )等 。如嚴(yán)重急性感染性疾病時(shí)選用短期激素治療，目的在于抑制炎癥反應(yīng)、抗毒素和退熱作用，可迅速緩解癥狀，但由于激素有抑制免疫反應(yīng)的不利因素，因此，必須在足量而有效的抗菌藥同用下應(yīng)用。 4）支原體、衣原體宜用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類。 2） G一 菌宜用第二、三代頭孢菌素及氨基甙類，如屬綠膿桿菌感染還應(yīng)選用羧芐青霉素、氨基甙類、第三或第四代頭孢等。 (1)胃部不適，必消化性潰瘍還是其他胃腸道疾患，或者非胃腸道疾病，只有確診為消化性潰瘍 (胃或十二指腸潰瘍 )才能合理地選用治療消化性潰瘍藥； (2)高熱患者，首先要確定是否感染性疾病，進(jìn)而分析感染的病因，經(jīng)確診為細(xì)菌性感染時(shí)才能選用抗菌藥，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步分析致病菌的類型 (菌種、是否耐藥株等 )，才能明確對(duì)選用抗菌藥的要求。 正確選用藥物 明確用藥目的。感冒是由病毒引起的，并且還是一種自限性疾病，即使不治療，經(jīng)過(guò)休息、多喝水，幾天后也能痊愈。 例如感冒，有的人根據(jù)病情選用一些對(duì)癥藥，包括解熱鎮(zhèn)痛藥、中成藥等，注意休息、多喝水，經(jīng)過(guò) 2－ 3天癥狀就緩解了。最突出的就是細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和在全球的蔓延。 資源的浪費(fèi) 藥品是人類的一種稀有資源。 ? 據(jù)報(bào)道，因藥物不良反應(yīng)而住院的病人占住院病人的 %～ %。 藥源性疾病 ? 如因輸液過(guò)多、過(guò)快，引起急性肺水腫； ? 激素使用過(guò)多，導(dǎo)致高血壓或心衰、胃腸出血、高血糖、股骨頭壞死、感染失控等； ? 使用解熱鎮(zhèn)痛藥不當(dāng)，引起腸胃出血，有的還可造成終身殘疾，甚至死亡。 據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì) ， 藥物不良反應(yīng)在住院病人的發(fā)生率約為２０ ％ ， 四分之一是抗生素所至 。 高血壓病的理想治療 ? 治療的目的：突發(fā)事件、靶器官 ? 品種的選擇：長(zhǎng)效、平穩(wěn)降壓 ? 投藥的方法：途徑、時(shí)間 ? 聯(lián)合用藥：考慮重要器官功能 ? 復(fù)方制劑：利弊 ? 效果評(píng)價(jià)：理想血壓 不合理用藥已成為患者健康的主要?dú)⑹?。 據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)病死患者 70%為腦血管病、癌癥、心臟病和呼吸疾病，心腦血管病首害為高血壓，但高血壓治療符合規(guī)范、血壓控制良好的僅有 5%，絕大部分高血壓病人未能得到長(zhǎng)期有效的治療。 （一 ） 正確選擇藥物 （二） 了解藥物發(fā)展的動(dòng)態(tài)，掌握不同藥物的作用特點(diǎn)，針對(duì)病情選藥 （三） 正確的給藥方法 （四） 熟識(shí)藥物體內(nèi)過(guò)程與病理狀態(tài)的關(guān)系 （五） 掌握患者對(duì)藥物反應(yīng)的特殊性 ? 基層醫(yī)院其他不合理用藥現(xiàn)象 : ? 幾種藥物混合注射 ? 聯(lián)合用藥時(shí)不注意調(diào)整劑量 ? 血管活性藥的不規(guī)范使用