【正文】 診斷內(nèi)容與格式 病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 疾病的分型與分期 并發(fā)癥的診斷 伴發(fā)疾病的診斷 舉例： 慢性支氣管炎 ——病因診斷 慢性阻塞性肺氣腫 ——病理解剖診斷 慢性肺源性心臟病 ——病理生理診斷 室性早博 肺心功能失代償期 —— 疾病分型與分期 肺性腦病 ——并發(fā)癥的診斷 齲齒 ——伴發(fā)疾病的診斷 診斷疾病的步驟： 搜集臨床資料 臨床經(jīng)驗 醫(yī)學知識 分析、評價、整理資料 提出初步診斷 確立及修正診斷 對策：嚴謹 +認真 如臨深淵 如履薄冰 。 ,尤其表現(xiàn)在糾正水、電解質、酸堿紊亂方面。 。 。 ,少數(shù)甚至沒有 。 ,不描述適應癥 ,無參數(shù)。 舉例 :YB005884,術前檢查顯示 :蛋白正常，無貧血，無水、電解質平衡紊亂，但術后因禁食，補充不足，高代謝，導致低蛋白血癥、貧血、水、電解質平衡紊亂，而且病程記錄無記錄、無治療。 YB005255， 入院診斷，首次病程，病歷首頁，出院診斷相互不符 。 PaO2 , PaCO2 ,滯后 1天才診斷 ,才采取氣管切開等治療。 對策：應認真參考相關解剖與手術資料書寫手術記錄，務必做到準確、完整 。 三級檢診不全 。 化驗檢查與器械檢查陽性結果無記錄 。 重點不突出 ,無病情分析 ,尤其是出現(xiàn)病情變化時 ,無診斷與相應處理內(nèi)容 。 1 2 對策 3 4 5 記錄不及時 ,尤其是危重病人有些隔日才記錄 。 YB005130，除主病外，漏診肺結核，肺氣腫，腰椎間盤突出，肺功能差，仍手術 。 漏診 舉例： YB901218，除主病外，漏診膽囊結石，腎囊腫，糖尿病，冠心病，尤其是住院期間發(fā)生心絞痛，經(jīng)及時治療而緩解。 舉例： 認真閱讀化驗、分析檢查單，發(fā)現(xiàn)異常及時記錄并復查，予以針對性的治療 對策： 普遍存在。 90010747，血鈉 ,血氯 ,血糖,但無任何反映，無復查，無治療 ,直至病人死亡。 化驗單 YB901218，血糖高于正常近 3倍，凝血酶原時間較正常高近 1倍，?？铺禺愋灾笜烁?20倍以上，肺功能檢查異常，但無任何反映，無復查，且高齡手術。 ? 病歷評審員簽名： 日期： ? 首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者， 單項否決 ? 首次病程記錄未在患者入院后 8小時內(nèi)完成，單項否決 ? 患者在入院 48小時之內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄， 單項否決 ? 醫(yī)師未在接班后 24小時之內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄， 單項否決 ? 24小時之內(nèi)未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄（記轉入、轉出科室）， 單項否決 ? 對危重患者不按規(guī)定記錄病程， 單項否決 ? 疑難或危重病例無科主任或主（副）主任醫(yī)師查房記錄， 單項否決 ? 無特殊檢查、治療同意書（含自費藥應用的藥品、醫(yī)用材料設備、假體）， 單項否決 ? 特殊檢查、治療同意書無患者 /家屬及醫(yī)師簽字，單項否決 ? 乙類以上手術無術前討論記錄， 單項否決 ? 無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者 /家屬、醫(yī)師簽字（手術麻醉科）， 單項否決 ? 無麻醉記錄或回訪記錄（手術麻醉科）， 單項否決 ? 無手術同意書或手術同意書中無患者 /家屬、醫(yī)師簽字， 單項否決 ? 手術記錄未在術后 24小時內(nèi)完成， 單項否決 ? 無手術記錄， 單項否決 ? 無死亡搶救記錄， 單項否決 ? 搶救記錄未在搶救后 6小時內(nèi)完成， 單項否決 ? 無委托書或委托書無委托人簽字， 單項否決 ? 術中改變術式或增加術式無同意書和（或）患者 /家屬簽字 ， 單項否決 ? 未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字， 單項否決 ? 自動出院或放棄治療無患者 /家屬簽字，單項否決 ? 操作無記錄， 5 ? 無術前小結記錄， 5 ? 無手術前術者查看病人的病程記錄， 5搶救記錄無參加者的姓名或上級醫(yī)師意見， 3 ? 手術記錄內(nèi)容有明顯缺陷， 3 ? 治療檢查不當， 5 ? 無術后病程記錄， 5 ? 無階段小結， 3 ? 無會診記錄單， 2 ? 更改重要醫(yī)囑無記錄說明， 3 ? 病情變化時無分析、判斷、處理及結果，3 ? 異常檢查無分析、判斷、處理的記錄， 2 ? 未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明， 2 ? 重要治療未作記錄或記錄有缺陷， 2 ? 無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄， 3術后三天內(nèi)無上級醫(yī)師查房或術者查房記錄， 3術后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄， 3 ? 缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄， 2 ? 非標準化書寫 1/項 ? 缺出院（死亡）記錄， 單項否決 ? 未按時完成出院（死亡）記錄， 單項否決 ? 產(chǎn)科無新生兒出院記錄及性別有誤， 單項否決 ? 出院記錄無主要診療過程記錄中內(nèi)容， 4 ? 無治療效果及病情轉歸記錄， 2 ? 死亡記錄中死亡時間不具體或與體溫單不符， 2 ? 死亡記錄中死亡原因不明確 2非標準化書寫，1/項 輔助檢查及醫(yī)囑 5分 ? 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告， 單項否決 ? 醫(yī)囑與病程不符， 2 ? 缺輸血前檢查， 3 ? 檢查報告單與醫(yī)囑病程不吻合者， 2 ? 非標準化書寫， 1/項 書寫基本要求 5分 ? 病歷中摹仿或替他人簽名， 單項否決 ? 缺整頁病歷造成病案不完整， 單項否決 ? 涂改 /偽造 /拷貝病歷， 單項否決 ? 病歷不整潔（嚴重污跡、打印頁面破損、無法識別）， 2 ? 簽名字跡潦草、不能確認， 2 ? 非標準化書寫， 1/項 外科病歷常見問題分析 ——幾乎每份病歷都能發(fā)現(xiàn) 3個以上 原因：不是不認真，而是速度過快，未檢查或檢查不仔細。 ? 該病歷檢查結果：單項否決 項； 缺陷 項， ? 共計扣分 分。 存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。 輔助檢查報告單要求： 報告頁眉欄項目完整 ， 無缺項； 使用規(guī)范的術語 ， 描述與診斷相符 ， 無涂改； 檢查與報告時間標示清晰； 診斷報告應由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā) ， 符合報告時限； 檢驗 “ 危急報告 ” 的申請 /標本采集 /報告時 、 分標示準確； 輔助檢查報告單回報當日應張貼在病歷中； 輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范 ， 結果有標記 。術后 2個月來院行 T管造影檢查，考慮能否拔除 T型管。T型管周圍定期更換敷料，術后 1個月開始逐步共閉 T型管 (具體夾管方式已交待病人 )。近期清淡飲食 。膽囊結石并急性膽囊炎。 ? 出院診斷 :急性膽管炎 。 ? 手術 (特殊診療 ):膽囊切除、膽總管探查 T管引流、術中膽道鏡取石術。手術順利，術后給予抗生素、止血、維持水電解質平衡、營養(yǎng)丈持等治療。經(jīng)禁食、胃腸喊壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，上腹部癥狀及體征明顯好轉，體溫及白細胞正常，皮膚及鞏膜黃疽有所喊退。膽總管結石 。 ? 建議 :近期清淡飲食， T型管周圍定期更換敷料，術后 1個月開始逐步夾閉 T型臂 (具體夾管方式已交待病人） ? 復診時間 :術后 2個月末院行 T管造影檢查，考慮能否拔除 T型智。膽囊結石并急性膽囊炎。出院診斷 :急性膽管炎 。 ? 輔助檢查結果 :病理學檢查報告為急性膽囊炎。現(xiàn)腹腔引流管己拔除， T型管引流良好，切口甲級愈合并己拆線，進半流食良好，大小便基本正常。5cm。于 2022年 01月 06日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查 T管引流、術中膽遣鏡取石術。 M