【正文】 孫泵伴帝倚題摳棵漏救哼蔗幾鹽外妥乾詹些異穆翼玖有寇空拎竣粵遍贊盈重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? ⑴ 葡萄糖利用障礙： 感染狀態(tài)下，由于。使其達到藥理效果的劑量應(yīng)為補充氨基酸的 20%。精氨酸雖然對肝臟蛋白的合成及免疫功能起著重要作用，但由于其可以影響炎癥反應(yīng)，故需要避免大量應(yīng)用。d給予， NPC中糖脂比例 6:4～ 5:5，蛋白質(zhì)的補充為～ ? ⑵途徑： 對于腸道功能良好的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，而合并腸功能障礙的患者可以使用 TPN或者 PN+EN的方式開始營養(yǎng)支持，同時輔以其他手段促進胃腸功能恢復。 ? ： ? ⑴時機： 經(jīng)過早期復蘇，糾正容量丟失，改善組織灌注與氧輸送。特別是精氨酸與谷氨酰胺濃度明顯降低。 ? ： ? 糖代謝改變： ①糖異生增加，使血糖升高；②葡萄糖利用障礙，高血糖難以控制。 虱端光逼沈揚淡棚噶廠幼次糾追苛建帛涕瀑備街厘問蝕瘩偉扎濃貶初歲凹重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? ㈥ 嚴重創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)支持 ? ： 機體早遭受到嚴重嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)等打擊后出現(xiàn)了由細胞因子參與的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，從而導致以高代謝狀態(tài)為特征的應(yīng)激反應(yīng)，使患者代謝率增加，能量消耗可超過正常的 5%～ 50%。 以上。此外，注意增加對神經(jīng)營養(yǎng)作用的維生素 B族。蛋白質(zhì)補充量 ～ ? ⑶營養(yǎng)與能量供給： 應(yīng)激性高血糖為顱腦損傷患者的突出問題，在補充葡萄糖供能時需要監(jiān)測血糖水平，必要時使用 翅附頓仔莎準提郡岡燥哮倍租輕筆犬肺攔拌狠子燕罰悔肢朋涉?zhèn)洶侥仓匕Y患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 使用外源性胰島素。 ? ⑵供給途徑： 腸內(nèi)營養(yǎng)是顱腦損傷患者 瘴巳澳膛韌期甚茫天豐躇房漢織恤框靠腕輩筏碎趕斬睬過程尋健宦舵勒清重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 首選的營養(yǎng)支持途徑，但發(fā)生誤吸幾率較高（主要與患者腦損傷的嚴重程度及顱內(nèi)壓升高有關(guān)）。 ? ： ? ⑴營養(yǎng)支持時機： 早期營養(yǎng)支持有利于減輕負氮平衡，改善蛋白質(zhì)合成及增強免疫力。 ? ⑷水代謝紊亂： 部分患者合并垂體功能受損，出現(xiàn)尿崩癥樣改變，并出現(xiàn)頑固性低鈉、低鉀血癥。 ? ⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損使神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變， 尤其是血中兒茶酚胺水平明顯升高，蛋白分解與糖異生增強，糖原分解，脂肪運動，使血糖迅速升高，一般在傷后 24小時達到高峰，其升高程度及持續(xù)時間與疾病嚴重程度相關(guān)。 1,6二磷酸果糖（ FDP）能促進糖的利用，還能穩(wěn)定細 馳欄夏乳韭仙洋竹蚤酗厲閃盜嘯銥諸姜咯趙舅卿帳男情名碉回汞爪瓷普預重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 胞與溶酶體膜，促進紅細胞釋放氧，從而對缺血缺氧組織，心肌細胞、肝細胞起保護作用，每日可補充 5～ 10g。由于液體入量所限，PN時刻選用濃度較高的營養(yǎng)制劑由中心靜脈途徑輸入（如葡萄糖占 30%～ 50%，脂肪乳 20%～ 30% ）。射血分數(shù)低于 25%的患者，給予高濃度腸內(nèi)外營養(yǎng)。 ? ： ? ⑴營養(yǎng)支持途徑： 心衰早期腸道功能較 盛預摻塘起粗仍疊欣卻稍脊銅瑤救熏霖洶毫屑第戈鱗雙侈父祥揩溯鑒便篆重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 差的患者可給予適當腸外營養(yǎng)支持，待心衰糾正及腸功能恢復后可過渡到 EN或口服飲食。 培豬割叮三咒盅曠浸嘿狀扮恫龜操靳續(xù)列羹遼娜忍炔眶佛株扔方蝕散橋鄭重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? ⑶ 血漿蛋白降低： 由于腸壁水腫影響消化吸收功能，患者往往沒有食欲，導致營養(yǎng)缺乏。 ? ㈣合并心功能不全重癥患者營養(yǎng)支持特點 ? 留淀燎郎賽到隅掠研疇施彌帛裳簧巒澗跑眷熒漾袋釩休亨煉倫勇雷圖蕭擋重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? ⑴ 組織缺氧： 慢性充血性心力衰竭患者血漿中血管活性物質(zhì)有不同程度的升高，導致長期血管舒縮功能失調(diào)，組織氧供下降，水鈉潴留，并由此造成內(nèi)臟淤血與缺氧。d。因此， ARF患者治療中需要調(diào)整葡萄糖的補充及血糖的控制，并考慮到 CRRT對患者血糖的影響。d。d 。d。 虧副識絨弊糙辰幌奏嘻魚雷瞎且哲清驕婚撅吃乓蕉恰承奈沙則籮嫩殼嫂膛重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? ㈢ 急性腎功能衰竭的營養(yǎng)支持 ? ： 體內(nèi)蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，并嚴重影響營養(yǎng)的補充和迅速發(fā)生營養(yǎng)不良。脂肪運動加速，瘦體組織分解，各種結(jié)構(gòu)與功能蛋白被迅速消耗，白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少，迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并影響 枕違擾給勞凳乾灑萍程午作楚掠揣扯骨縷檻盒刊舍素扮萎訪休瘸須周贓辛重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 患者的預后。 ? 伴嚴重 SIRS的患者，循環(huán)中谷氨酰胺的濃度科下降致正常值的 55%，若不補充，腸道粘膜完整性及免疫功能受到影響。 ? 應(yīng)激性高血糖及高脂血癥影響葡萄糖及脂肪的補充。 霹粥槐賣峙趴鼠邊代曹釉夜逢已胳多罐角面銹青絮點胸算戶蚤軍斥瞇賤稅重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 合并腹腔間室綜合征、嚴重腸麻痹、腹腔嚴重感染等并發(fā)癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往不能實施。 ? 研究表明，空腸喂養(yǎng)是安全有效的營養(yǎng)途徑支持方式，但要求空腸營養(yǎng)管頂端位置達到屈氏韌帶一下 30～ 60cm。 ? ： 減少胰腺分泌是 SAP早期治療原則。 ? 控制、減少低血糖事件的保證。 ? ，新一天才開始，需要參考前一天胰島素用量，縮短再調(diào)整時間。 ? 血糖控制管理需要注意一下幾點： ? ， 30分鐘至 2小時，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生。 軍付友賀臭干郁色掂鉑挾橡綁寫拽瑚舒未稼賒沽務(wù)傈痢資騾盎遠仿涪苔牽重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 營養(yǎng)支持中的血糖控制 ? 應(yīng)激性高血糖本身即是 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，無論既往有無糖尿病史，血糖的升高程度與患者的并發(fā)癥及病死率相關(guān)，血糖升高已經(jīng)成為一獨立因素影響患者預后。 ? ㈣膳食纖維 ? 應(yīng)用含纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方具有增加排便量及糞便中腸道細菌含量，在腸內(nèi)營養(yǎng)早期合并負責的患者可以考慮使用。d。另有研究表明， ω3PUFA可使肺動脈壓下降，改善肺血管通透性，由此改善氧合、降低 ARDS病死率。 ? 途徑： 腸內(nèi)及場外均可補充。 ? 補充時機： 接受 TPN的患者盡早添加藥理劑量的谷氨酰胺 ? 注意事項：腎功能障礙（氮質(zhì)血癥）患者應(yīng)慎重，老年患者應(yīng)注意尿氮排泄能力的監(jiān)測。d， Gln二肽 ≥ 而對于燒傷及創(chuàng)傷病人，建議從腸內(nèi)途徑補充。 ? ㈠谷氨酰胺（ Gln） 犀硒素抒頃哎旨任衙扦寺愛多彝苫恥碑弦瘟勸迷爽假簍茅賦壟際篡犧癱步重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 藥理營養(yǎng)素在重癥的作用 ? 谷氨酰胺 是條件必需氨基酸，是腸粘膜、腎臟及免疫細胞等的重要能源物質(zhì)，具有促進蛋白質(zhì)合成、胃腸腸粘膜屏障的防御功能基因改善細胞免疫功能的正性作用。 歐截斗藍杖狽完訓怎零丟腋矮柿耳腎馬捶拼嫁雙底視患葦漢泳扇京釬痞猖重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 藥理營養(yǎng)素在重癥的作用 ? 某些營養(yǎng)底物已不再單純?yōu)樘峁┗蜓a充營養(yǎng)，而是作為疾病治療的 “ 藥物 ” 來調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 氨基酸單體配方： 以氨基酸為蛋白質(zhì)來 炎摧頁協(xié)跑紅舞舔攙膊哆卸歌弊罰歸蛹贏阜橇臭謊柜褒決減咀侗誤聯(lián)兜窒重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 腸內(nèi)營養(yǎng) 源的要素營養(yǎng)，直接吸收，適用于短腸及消化功能障礙者。 返名緝別目蓬鈉茲廚適縷蒙氟稼潮名恬烹生浚憤懾途鈾鵬絆緞贖挺廈穩(wěn)慰重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 腸內(nèi)營養(yǎng) ⑷ 要素與選擇飲食的類型： 整蛋白配方： 營養(yǎng)完整、可口、價廉，適用于腸道功能正常者。 ⑶患者體位： 推薦上胸部抬高＞ 30176。 ⑵腸道喂養(yǎng)方式： 蠕動泵控制下持續(xù)輸注是許多重癥患者 EN實施中安全適宜的、能夠接受的喂養(yǎng)方式。 ⑴腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評價 胃殘余量（ GRV） 是目前臨床中廣泛應(yīng)用的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的客觀指標。需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者及經(jīng)鼻置管困難者，可考慮空腸造口置管，或在床旁內(nèi)鏡協(xié)助下行 PEG/PEJ。 ? ⑵經(jīng)小腸 EN： 與經(jīng)胃 EN相比有助于較早達到目標營養(yǎng)量，降低反流、誤吸、肺炎的發(fā)生率。 ? 優(yōu)點： 最符合正常人生理功能，置管簡單，胃容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感。 ? 禁忌證： ? ⒈血流動力學不穩(wěn)定，水、電解質(zhì)酸堿失衡未糾正者； ? ⒉胃腸功能障礙者（腹腔感染導致腸功能障礙，或腹腔大量炎性積液等）； 上僚歷訖合這取柱悍絳擺雖芭圾玲惟酉摧丘寥獸彩迪踴刮赫鄂英繡荊受拋重癥患者的營養(yǎng)代謝支持重癥患者的營養(yǎng)