保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)理賠部分(參考版)
2025-05-17 14:14本頁(yè)面
【正文】 主要依據(jù)社會(huì)生活的共同準(zhǔn)則，公平正義觀念和善良風(fēng)俗習(xí)慣，判明原因事實(shí)與損害結(jié)果之間在 通常情形 下存在的可能性，以維護(hù)社會(huì)公平正義之精神，而不應(yīng) 刻意 追求所謂的“ 本質(zhì)的、客觀的必然聯(lián)系 ” 。致?lián)p原因有多個(gè)，它們間斷發(fā)生，后因不是前因直接、必然的結(jié)果。致?lián)p原因連續(xù)發(fā)生，后因是前因直接、必然的結(jié)果。它們同時(shí)發(fā)生或先后發(fā)生，但卻是相對(duì)獨(dú)立的。 例如，船舶觸礁，海水涌入船艙， 導(dǎo)致油罐破裂 /由于其他原因?qū)е掠凸嗥屏?，所載貨物被水浸泡且受油污。 認(rèn)定近因的兩種方法： 順推法； 逆推法。 例如，在 戰(zhàn)爭(zhēng) 期間，船在 航行 中被 臺(tái)風(fēng)刮到敵方海岸 擱淺 ，船被敵方 扣留 ，為使船脫淺須 卸貨 ，而在卸貨過(guò)程中發(fā)生 損失 。 飲酒 觸電 死亡 溺水 （一）近因原則的含義 所謂 近因原則 ，是指保險(xiǎn)標(biāo)的上出現(xiàn)損失，只有當(dāng)它的近因是合同約定的保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人方負(fù)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。當(dāng)龐某向 Z保險(xiǎn)公司索賠時(shí)， Z保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人睢某中午曾飲酒而引用保險(xiǎn)合同第 4條 “ 責(zé)任免除 ” 之第 4項(xiàng) “ 被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外 ” 主張免責(zé)。同時(shí)，合同還約定了免責(zé)條款，保險(xiǎn)人對(duì)此并向投保人進(jìn)行了明確說(shuō)明。 五、 本通知下發(fā)后，凡發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司超范圍經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的，我會(huì)將依法進(jìn)行嚴(yán)肅處理。 三、 各保險(xiǎn)公司要嚴(yán)格按照 《 中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法 》 第九十一條關(guān)于保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍的規(guī)定經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)，不得任意混淆責(zé)任保險(xiǎn)和人身意外傷害保險(xiǎn)的界限，嚴(yán)禁各保險(xiǎn)公司超業(yè)務(wù)范圍經(jīng)營(yíng)。 （四）責(zé)任保險(xiǎn)適用補(bǔ)償原則，責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額是賠償限額，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按被保險(xiǎn)人對(duì)第三者實(shí)際承擔(dān)的民事賠償責(zé)任核定保險(xiǎn)賠款，并且保險(xiǎn)賠款金額以不超過(guò)保險(xiǎn)金額為限，保險(xiǎn)人賠款后依法享有代位求償權(quán)；人身意外傷害保險(xiǎn)適用定額給付原則，賠償金額是根據(jù)保險(xiǎn)合同中規(guī)定的死亡或傷殘程度給付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)給付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金，不產(chǎn)生代位求償權(quán)。 （二）責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人可以是自然人，也可以是法人，是可能承擔(dān)民事賠償責(zé)任的人；人身意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人只能是自然人，是可能遭受意外傷害的人。以由于被保險(xiǎn)人的侵權(quán)行為造成他人人身傷害依法應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的保險(xiǎn)，屬于責(zé)任保險(xiǎn)。 所謂 劇烈的 ，是指受害人因意外遭受的傷害必須達(dá)到一定的程度。 所謂 突然的 ，是指事故的發(fā)生是因不可預(yù)測(cè)，出乎被保險(xiǎn)人意外而發(fā)生，其發(fā)生為突發(fā)的事故。 傷害事實(shí) ：它是指致傷物作用于人體，造成傷害后果的客觀事實(shí)。致害物是傷害的構(gòu)成要素之一，根據(jù)它是來(lái)自于被保險(xiǎn)人身體外部還是身體內(nèi)部，可以將其分為外來(lái)致傷物和內(nèi)生致傷物。在判斷何為傷害時(shí)，應(yīng)以致傷物 、 傷害對(duì)象 和 傷害事實(shí) 為構(gòu)成要素。 在認(rèn)定意外傷害的時(shí)候，應(yīng)以意外和傷害兩個(gè)條件為必備條件。請(qǐng)問(wèn)該保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任？ （一）意外傷害保險(xiǎn)的概念 意外傷害保險(xiǎn)是指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。醫(yī)院出具的死亡證明注明死亡原因?yàn)檫t發(fā)性青霉素過(guò)敏。某日，謝某因患支氣管炎去醫(yī)院診治，醫(yī)院按照醫(yī)療操作規(guī)程進(jìn)行操作，先給謝某進(jìn)行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性，后按醫(yī)囑的藥物劑量為謝某注射青霉素。如需自己保存證據(jù)原件、原物或者提供原件、原物確有困難的，可以提供經(jīng)人民法院核對(duì)無(wú)異的復(fù)制件或者復(fù)制品。 費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。 費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)。但也可以根據(jù)客戶需求，在任何一個(gè)系列先予賠付。對(duì)于用人單位團(tuán)體投保的，可由保險(xiǎn)公司給予賠付； 如在其他保險(xiǎn)公司同時(shí)投保了醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人索賠時(shí)應(yīng)出具在其他保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)資料，原則上按照保險(xiǎn)金額進(jìn)行比例分?jǐn)偂? 謝 謝！ 四、關(guān)于健康保險(xiǎn)中的 “ 重復(fù)投保 ” 問(wèn)題 （一）重復(fù)保險(xiǎn)的概念及內(nèi)涵 A保險(xiǎn)公司 家財(cái)險(xiǎn) B保險(xiǎn)公司 家財(cái)險(xiǎn) 同一保險(xiǎn)標(biāo)的 彩電 冰箱 A保險(xiǎn)公司 房屋保險(xiǎn) B保險(xiǎn)公司 房屋保險(xiǎn) 火災(zāi) 盜搶 同一保險(xiǎn)事故 A保險(xiǎn)公司 房屋火災(zāi)保險(xiǎn) B保險(xiǎn)公司 房屋火災(zāi)保險(xiǎn) 本身 租金 同一保險(xiǎn)利益 重復(fù)保險(xiǎn)：是指在保險(xiǎn)責(zé)任期限相同或重疊的前提下，投保人就同一保險(xiǎn)標(biāo)的、同一保險(xiǎn)利益、同一保險(xiǎn)事故與兩個(gè)以上保險(xiǎn)人分別訂立數(shù)個(gè)保險(xiǎn)合同，且各保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額總和超過(guò)保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)值的保險(xiǎn)。所以， “ 可以 ” 一詞混淆了保險(xiǎn)人的權(quán)利與義務(wù)，
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