【正文】 1． 5患者性別 ①男 ②女 □ 1． 6患者年齡 出生日期： 年 月 日（陽歷）；如無，填下一行 周歲（或月齡） 歲 月齡 1． 7患者戶口地點(diǎn) 省 州 縣（區(qū)） 1． 8 患者現(xiàn)在詳細(xì)住址： 省 州 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村委會(huì)（居委會(huì)） 村民組（居民組） 2．發(fā)病基本情況 2． 1發(fā)病時(shí)間： 年 月 日（陽歷） 2． 2 發(fā)病地點(diǎn)： 省 州 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村委會(huì)（居委會(huì)） 村民組（居民組） 2． 3發(fā)病地點(diǎn)近期是否有同類病人： ⑴有 ⑵無 ⑶不詳 □ 2． 4與同類病人接觸：⑴有 ⑵無 ⑶不詳 □ 2． 5如有接觸，接觸方式：⑴同住 ⑵陪護(hù) ⑶同校 ⑷同班級 ⑸其他 □ 2． 6家庭內(nèi)同樣的病人：⑴有 ⑵無 ⑶不詳 □ 2． 7如家庭內(nèi)有同樣的病人，填下表 患者姓名 性別 年齡 與患者關(guān)系 發(fā)病情況 2． 8流腦疫苗接種史： ：⑴ A群流腦多糖疫苗 ⑵ A+C群腦膜炎疫苗 ⑶不詳 □ ： ⑴接種次數(shù) 次 ⑵不詳 □ 2． 9首次就診單位： ； 醫(yī)院屬：⑴省級 ⑵ 州 級 ⑶縣級 ⑷鄉(xiāng)級 ⑸其他 □ 2． 10首次就診日期： 年 月 日 3．主要臨床表現(xiàn) 3． 1發(fā)病初期上呼吸道癥狀： ⑴有 ⑵無 ⑶不詳 □ 3． 2突然高熱： ⑴有 ⑵無 ⑶不詳 □ 3． 3頭痛： ⑴有 ⑵無 ⑶不詳 □ 3． 4皮膚粘膜淤點(diǎn)、淤斑： ⑴ 有 ⑵無 ⑶不詳 □ 3． 5皮膚如有粘膜淤點(diǎn)、淤斑，其部位：⑴四肢 ⑵軀干 ⑶其他 □ 3． 6意識障礙： ⑴ 有 ⑵無 ⑶不詳 □ 3． 7腦膜刺激征：⑴有 ⑵ 無 ⑶不詳 □ 3． 8其他 4．實(shí)驗(yàn)室檢查 4． 1血象：采血時(shí)間 年 月 日 結(jié)果：白細(xì)胞 109/L 中性粒細(xì)胞＝ % 4． 2腦脊液：采集時(shí)間 年 月 日 結(jié) 果：壓力 kPAg 外觀 ⑴渾濁 ⑵清 ⑶其他 白細(xì)胞 109/L 蛋白 g/L 糖 mmol/L 氯化物 mmol/L 4． 3細(xì)菌學(xué) 4． 3． 1腦脊液培養(yǎng)腦膜炎奈瑟氏菌 ⑴陽性 ⑵陰性 ⑶未檢查 □ 4． 3． 2血液培養(yǎng)腦膜炎奈瑟氏菌 ⑴陽性 ⑵陰性 ⑶未檢查 □ 4． 3． 3出血點(diǎn)（瘀點(diǎn)）腦脊液涂片革蘭氏陰性雙球菌 涂片 ⑴陽性 ⑵陰性 ⑶未檢查 □ 培養(yǎng) ⑴陽性 ⑵陰性 ⑶未檢查 □ 4． 3． 4其他 5．主要診治情況 5． 1病人隔離⑴是 ⑵否 □ 5． 2如隔離，隔離地點(diǎn) ：⑴醫(yī)院 ⑵在家 ⑶其他 5． 3如住院，住院時(shí)間： 年 月 日； 5． 4如住院，醫(yī)院名稱 5． 5醫(yī)院級別：⑴省給 ⑵ 州 級 ⑶ 縣級 ⑷ 鄉(xiāng)級 ⑸其他 □ 5． 6使用磺胺類藥物： ⑴是 ⑵否 ⑶不詳 □ 5． 7使用其他抗生素： ⑴是 ⑵ 否 ⑶不詳 □ 5． 8其他藥物 5． 9轉(zhuǎn)歸：⑴痊愈 ⑵好轉(zhuǎn) ⑶未好轉(zhuǎn) ⑷惡化 ⑸死亡 □ 5． 10如死亡，死亡日期 年 月 日 6．小結(jié) 調(diào)查者單位： 調(diào) 查 者： 審 查 者： 調(diào)查時(shí)間： 年 月 日 蚄袁襖蒁薀袀肆芃薆袀膈蕿蒂衿芁莂螀袈羀膄蚆袇肅莀薂羆膅膃蒈羅裊莈莄羄羇膁蚃羄腿莇蠆羃節(jié)艿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅聿羋芆薁肈羈蒁蕆蚅肀 芄莃蚄節(jié)蒀螂蚃羂莂蚈螞肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蝿肁膂薁螈膃莇蕆螇袃膀蒃螆肅蒆螁螅膈羋蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞袂膄芅蚄袁襖蒁薀袀肆芃薆袀膈蕿蒂衿芁莂螀袈羀膄蚆袇肅莀薂羆膅膃蒈羅裊莈莄羄羇膁蚃羄腿莇蠆羃節(jié)艿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅聿羋芆薁肈羈蒁 蕆蚅肀芄莃蚄節(jié)蒀螂蚃羂莂蚈螞肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蝿肁膂薁螈膃莇蕆螇袃膀蒃螆肅蒆螁螅膈羋蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞袂膄芅蚄袁襖蒁薀袀肆芃薆袀膈蕿蒂衿芁莂螀袈羀膄蚆袇肅莀薂羆膅膃蒈羅裊莈莄羄羇膁蚃羄腿莇蠆羃節(jié)艿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅聿羋芆薁 肈羈蒁蕆蚅肀 芄莃蚄節(jié)蒀螂蚃羂莂蚈螞肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蝿肁膂薁螈膃莇蕆螇袃膀蒃螆肅蒆螁螅膈羋蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞袂膄芅蚄袁襖蒁薀袀肆芃薆袀膈蕿蒂衿芁莂螀袈羀膄蚆袇肅莀薂羆膅膃蒈羅裊莈莄羄羇膁蚃羄腿莇蠆羃節(jié)艿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅聿羋芆薁肈羈蒁 蕆蚅肀芄莃蚄節(jié)蒀螂蚃羂莂蚈螞肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蝿肁膂薁螈膃莇蕆螇袃膀蒃螆肅蒆螁螅膈羋蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞袂膄芅蚄袁襖蒁薀袀肆芃薆袀膈蕿蒂衿芁莂螀袈羀膄蚆袇肅莀薂羆膅膃蒈羅裊莈莄羄羇膁蚃羄腿莇蠆羃節(jié)艿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅聿羋芆薁 肈羈蒁蕆蚅肀 芄莃蚄節(jié)蒀螂蚃羂莂蚈螞肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蝿肁膂薁螈膃莇蕆螇袃膀蒃螆肅蒆螁螅膈羋蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞袂膄芅蚄袁襖蒁薀袀肆芃薆袀膈蕿蒂衿芁莂螀袈羀膄蚆袇肅莀薂羆膅膃蒈羅裊莈莄羄羇膁蚃羄腿莇蠆羃節(jié)艿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅聿羋芆薁肈羈蒁 蕆蚅肀芄莃蚄節(jié)蒀螂蚃羂莂蚈螞肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蝿肁膂薁螈膃莇蕆螇袃膀蒃螆肅蒆螁螅膈羋蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞袂膄芅蚄袁襖蒁薀袀肆芃薆袀膈蕿蒂衿芁莂螀袈羀膄蚆袇肅莀薂羆膅膃蒈羅裊莈莄羄羇膁蚃羄腿莇蠆羃節(jié)艿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅聿羋芆薁肈羈蒁蕆蚅肀 芄莃蚄節(jié)蒀螂蚃羂莂蚈螞肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蝿肁膂薁螈膃莇蕆螇袃膀蒃螆肅