【正文】 ? ? ? ? ? ? ? 咳鐵銹色痰 （ 定性病菌 ） 右下胸病 ? 咳嗽 （ 定位為呼吸系統(tǒng)病 ） ? 發(fā)熱 （ 首先考慮定性為炎癥性 ） 結(jié)論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎 歸縮診斷法模擬圖 無 浮腫 、 血壓高 無 尿頻 、尿急、尿痛 未見 結(jié)石、 無 絞痛 血尿 T b 史陰性 、結(jié)核菌陰性 多囊腎 無服 止痛片 病 史 惡液質(zhì)（ — ） 雙側(cè)腎腫大 菱形診斷法舉例示意圖 確定診斷 檢驗 1（ +） 經(jīng)驗 逐一排除 演 檢驗 2（ +） 多個 假設 檢驗 3（ ） 類比 繹 檢驗 4（ +） 歸 檢驗 5（ ） 納 評價：確認，或否定，或修改 病史、流行病學、癥狀、體征 假設演繹方法在臨床上的應用圖示 。 ? 病人說 ： 3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了 30斤。 ? 病人說 ：咳嗽時有痰，且有時帶血絲； 15歲起吸煙， 2包 /天。 其 生物學診斷 是 “ 肺癌 ” ， 心理學診斷 是 “ 神經(jīng)質(zhì) ” ， 家庭診斷 是 “ 夫妻不和 ” ， 社會學診斷是 “ 住房擁擠 ” 。所有病人和病患的處理中都應包括解釋和安慰病人。例： 急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改） （四）全科醫(yī)療的基本診療流程 轉(zhuǎn)診要求 1. 轉(zhuǎn)診目的 : ? 化驗、輔助檢查 ? 確診 ? 治療 ? 專科復診、隨訪 ? 規(guī)定的轉(zhuǎn)診項目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等） 2. 明確轉(zhuǎn)診指征 需不需要轉(zhuǎn)診？（明確轉(zhuǎn)診指征） 什么時間轉(zhuǎn)？（分級） 往哪里轉(zhuǎn)？（分類） 轉(zhuǎn)診前需作何處理？ 誰有資格接診？ 照顧責任如何連續(xù)？ 3. 轉(zhuǎn)診前的處理 ? 外傷：固定、加壓止血、包扎 ? 心肺復蘇 ? 要求電擊死亡、溺死心肺復蘇 2小時以上 ? 服農(nóng)藥搶救 ? 其他院前急救（心絞痛、胎盤滯留、窒息） ? 一般處理要求，與急救中心及時取得聯(lián)系 4. 雙向轉(zhuǎn)診 九、明確治療目標 ? u 根治性 （ 治愈 ） 療法 ? u 支持性療法 ? u 對癥治療 ? u 姑息治療 （ Palliative Medicine,緩和醫(yī)學 ） ? u 預防性治療 ? u 康復治療 ? ◆ 等待 ? ◆ 轉(zhuǎn)診 ? u 診斷性治療 ? U 臨終關懷照顧 所選用的治療方案必須與病人的治療背景相適合。 ?流程圖（ algorithm） 在數(shù)學中的意思是運算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（ flow sheet或 flow chart）， 因為在這種流程圖中每前進一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認真的思考、 “ 運算 ” 做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗檢查項目的不良習慣。 “ red flags”法舉例，如： “ red flags”提示 乏力 病人患有進行性或危及生命的疾?。? 診斷 “ red flags” 重癥 憂郁癥 出現(xiàn)自殺念頭 ， 社會活動減少 、退縮 戒斷綜合征 有長期酒精 、 煙草或精神藥物濫用史 ， 最近突然停用 危及生命的 感染 體溫＞ ℃ 、 腦膜炎 、 休克 嚴重 心衰 端坐呼吸 、 心臟擴大 、 心臟雜音 控制不良的 糖尿病 煩渴 、 多尿 “ red flags”提示 腰痛病人 患有進行性或危及生命的疾?。? 診斷 疾病的 “ red flags”臨床表現(xiàn) 源自腹部 、 腹膜后 、骨盆結(jié)構(gòu)的 牽涉痛 排尿障礙 、 發(fā)熱 、 惡心 /嘔吐 、 胸痛 、 腹部包塊 、 局部觸痛 骨折 有外傷史 、 骨質(zhì)疏松癥 、 長期使用糖皮質(zhì)激素 ， 年齡＞ 70歲 脊柱腫瘤 （ 多為轉(zhuǎn)移癌 ） 有癌癥史 、 無法解釋的體重減輕 、 臥床休息疼痛不緩解或一直少活動 、 年齡＞ 50歲 感染 （ 骨髓炎 、 膿腫 ） 發(fā)熱 、 新近有感染史 、 臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動減少 、 免疫抑制 、 年齡＞ 50歲 強直性脊椎炎 或相關的 關節(jié)炎 長時間休息而疼痛不減輕 ， 有夜間痛 、 晨僵狀態(tài) ， 活動后疼痛可減輕 ， 青年男性多 馬尾綜合征 急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū) （ 會陰部 ） 麻痹；全面進行性下肢遠端肌無力 （ 三 ） 管理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求 1． 已明確或懷疑有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉(zhuǎn)診 。借用這一原則，在接診病人時一定要 在得出正確的診斷假設之前， 根據(jù)病史和查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進行相應處理。 3. 穆勒 （ Mill） 準則判斷因果聯(lián)系： ? ? 求同法 ? ? 差異法 ? ? 同異并用法 ? ? 共變法 ? ? 剩余法 八、診療工作流程 （一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題 ? 在衛(wèi)生服務中，如何維護病人的 安全是第一位重要的 ， 面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題， 這是全科醫(yī)生充當首診醫(yī)師時必須具備的基本功。 ? 人們對事物的認識總是一個從個別到一般，又從一般到個別，如此循環(huán)往復不斷深化的過程。要判斷證據(jù)或臨床可供選擇的診療方案的真假，決策和執(zhí)行方案不能騎墻，模棱兩可，模糊不清。 要求思維前后連貫 ， 不能自相矛盾 。 選擇診斷 、 治療方法 、 藥物和臨床指南時 ， 首先必須弄清其在什么條件下適用于什么范圍的哪類病人 。 （二）邏輯推理 ? 基本定律： 同一律 、 矛盾律 、 排中律 ? 一般邏輯方法的應用： ? 演繹 ， 從一般到個別的推理 ? 歸納 ， 從個別到一般的推理 ? 穆勒 （ Mill） 準則 判斷因果聯(lián)系： 1. 科學思維必須遵循形式邏輯學的基本定律 （ 1） 按照 同一律 的要求 ， 在同一思維過程中 ，必須在同一意義上使用概念和判斷 ， 不能在推理的過程中偷換或混淆概念和判斷 。 ■ 簡化思維程序的原則 ：抓住關鍵和特征 ， 在最小范圍內(nèi)選擇最大可能的診斷 ， 以給病人最及時的處理 。