【正文】 一。 24 （ 3） 電子病歷基礎模版與數(shù)據(jù)集標準 1）電子病歷基礎模板 電子病歷基礎模板是用于指導臨床文檔數(shù)據(jù)創(chuàng)建的形 式和方法。 2）電子病歷數(shù)據(jù)元標準 數(shù)據(jù)元是電子病歷數(shù)據(jù)標準化的最小單元，包括簡單數(shù)據(jù)元（存在于有明確邊界的復合數(shù)據(jù)結構之外）和復合數(shù)據(jù)元（作為一個符合數(shù)據(jù)結構的成員之一）兩種類型，二者的區(qū)別取決于語境。數(shù)據(jù)組通過其中的數(shù)據(jù)元標準化賦 值而獲得規(guī)范定義。 電子病歷信息模型包括電子病歷數(shù)據(jù)結構和臨床文檔信息模型兩部分內容。 （ 1） 電子病歷信息模型 信息模型用于規(guī)定信息間的結構和關系，獨立于任何具體的信息系統(tǒng)。主要指負責創(chuàng)建、使用和保存電子病歷的醫(yī)療機構法人信息。主要包括：出生醫(yī)學證明、死亡醫(yī)學證明、傳染病報告、出生缺陷兒登記等。 23 4）法定醫(yī)學證明及報告。 3）轉診記錄。 2）病歷記錄。 1）病歷概要。電子病歷的系統(tǒng)架構符合健康檔案系統(tǒng)架構的時序三維概念模型，是健康檔案系統(tǒng)架構在醫(yī)療服務領域的具體體現(xiàn)。 （ 2）體系架構 電子病歷主要由醫(yī)療機構負責創(chuàng)建、使用和保存，是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。 “醫(yī)院信息系統(tǒng) ”是醫(yī)療機構日常工作開展所依賴使用的綜合性業(yè)務應用系統(tǒng)，其信息管理功能涉及臨床診療、藥品管理、物資管理、經(jīng)濟管理、醫(yī)院統(tǒng)計和綜合管理等各類業(yè)務活動。 電子病歷的內容 （ 1）基本概念 電子病歷是醫(yī)療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數(shù)字化的醫(yī)療服務工作記錄。 （ 2）電子病歷是高度共享的醫(yī)療數(shù)據(jù) 為了使醫(yī)療活動可以準確、快速地進行，醫(yī)療服務者不但要接收到清晰的醫(yī)療指令信息，還需要掌握服務對象相關各方面信息；因此要保證數(shù)據(jù)信息的高效利用，達到一處采集多處利用；使用電子病歷是實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)得到最大限度共享的手段。 電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準 電子病歷貫穿整個醫(yī)療過程，完整集中地記錄了各種醫(yī)療服務者下達的醫(yī)療指令及執(zhí)行結果，并被診療過程的各個環(huán)節(jié)使用，具有高度的共享性，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。 通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和醫(yī)院信息平臺實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療業(yè)務協(xié)作和業(yè)務聯(lián)動。區(qū)域衛(wèi)生中心應基于數(shù)據(jù)元技術進行設計，以健康檔案為中心，按照衛(wèi)生部標準健康檔案理論進行構建。使衛(wèi)生管理者能動態(tài)掌握衛(wèi)生服務資源和利用信息，實現(xiàn)科學管理和決策，從而達到有效地控制醫(yī)療費用的不合理增長、減少醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療與服務質量的目的。基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺作為區(qū)域健康檔案的重要數(shù)據(jù)源，必須遵循健康檔案的相關標準，產生 “標準的 數(shù)據(jù) ”，通過居民主索引和電子健康檔案的主框架實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向和橫向的整合，充分利用信息資源實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的協(xié)作。電子病歷是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分，醫(yī)院信息平臺采 集、存儲院內的電子病歷信息，通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺采集到區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心，將分散在不同醫(yī)療機構的健康數(shù)據(jù)整合為一個邏輯完整的信息整體，最終形成健康檔案，滿足與其相關的各種機構和人員健康數(shù)據(jù)共享和利用需要。 建立以病人為中心，以電子病歷為核心，圍繞與電子病歷相關的診療業(yè)務、管理業(yè)務以及支撐體系，通過醫(yī)院信息平臺促進信息資源在臨床醫(yī)療和管理運營中的高效利用，進而提高醫(yī)療質量、減少醫(yī)療問題、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療效率。 ? 從活動流程看：醫(yī)院的各種流程都是圍繞以病人為中心來制定的，電子病歷也就成為各種流程的核心。 ? 從業(yè)務開展來看：臨床業(yè)務是醫(yī)院的主要業(yè)務，而電子病歷是臨床業(yè)務數(shù)據(jù)的源頭，只有當醫(yī)生開出處方處置單后，其他業(yè)務才開始配合運作。不僅能 保證健康檔案 “數(shù)出有源 ”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進提高醫(yī)療服務質量和緊急醫(yī)療救治能力。 電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構臨床工作開展所必需的業(yè)務支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。 在此背景下需要打造一個公共的醫(yī)院信息平臺來代替原來數(shù)量眾多的點到點數(shù)據(jù)接口 ，為醫(yī)院信息化建設提供標準和規(guī)范，只要各應用系統(tǒng)都支持這些標準和規(guī)范，原則上就能與應用信息平臺進行數(shù)據(jù)交換，并能同與平臺相連的應用系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換。而如何把這些系統(tǒng)連接實現(xiàn)各部門各專業(yè)信息共享就成了醫(yī)院信息化建設中面臨的一大難題。醫(yī)院信息化能夠取得成功必須保證各個系統(tǒng)的有效集成和數(shù)據(jù)的高度共享。 電子病歷與醫(yī)院信息平臺 一個完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)通常由上百個子系統(tǒng)組成，牽涉眾多的專業(yè)領域。 醫(yī)院信息化需以電子病歷為核心。 《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準 (試行 )》的制訂為臨床信息 系統(tǒng)的發(fā)展指明了方向，基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)與傳統(tǒng)局限于某個特定職能科室或特定專業(yè)領域的臨床信息系統(tǒng)不同，它是貫穿完整診療過程的一系列臨床信息系統(tǒng)的有機整體或綜合性系統(tǒng)。 醫(yī)院信息化與電子病歷 根據(jù)國家衛(wèi)生部辦公廳于 2020年 12月份發(fā)布的《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準(試行 )》，電子病歷被定義為醫(yī)療機構對門診、住院患者 (或保健對象 )臨床診療和指導干預的、數(shù)字化的醫(yī)療服務工作記錄。 醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)和醫(yī)院管理信息系統(tǒng)服務醫(yī)院業(yè)務開展和醫(yī)院管理的同時，產生大量的信息資源，包含辦公信息、人事信息、財務信息、藥品信息、物質固定資產信息、臨 床信息、檢驗檢查信息、醫(yī)療保險信息、病人信息、區(qū)域醫(yī)療等信息。 臨床信息系統(tǒng)需全面支持醫(yī)院醫(yī)護人員臨床活動，涵蓋病人診療過程的所有環(huán)節(jié)，規(guī) 范臨床診療流程，采集、存儲、處理和顯示病人臨床診療信息，積累和提供醫(yī)學知識，提高醫(yī)護人員工作效率，并支持臨床咨詢、輔助臨床決策，為病人提供優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。 醫(yī)院業(yè)務與醫(yī)院信息化 醫(yī)院業(yè)務主要包括臨床業(yè)務和醫(yī)院管理業(yè)務兩大類，而醫(yī)院管理業(yè)務可劃分為醫(yī)療管理和運營管理。 因此，醫(yī)院信息化建設為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供技術支撐的同時，醫(yī)院信息化建設的深度、廣度和質量將影響到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入的進程和程度。醫(yī)院信息化建設目的就是要為服務對象即病人服務，而不是單純的應對醫(yī)療行 業(yè)中的競爭。借助醫(yī)院信息化，讓整個醫(yī)療過程更加透明化，對醫(yī)生有更強的約束力，責任也更加明確，對于加強醫(yī)療監(jiān)督、減少醫(yī)療事故也有很大的推進作用。 借助醫(yī)院信息化，提高醫(yī)院管理水平，促進醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化和智能化。通過建立醫(yī)療信息共享平臺，共享檢驗、檢查、影像等診療信息，實現(xiàn)專家遠程會診、患者異地咨詢、醫(yī)生在線調用和遠程教學等，最大限度地實現(xiàn)診療信息資源共享，提高醫(yī)療資源利用效率，有效減少患者診療費用，從而有利于解決人民群眾 “看病難、看病貴 ”問題。 加強衛(wèi)生信息化建設，推進以醫(yī)院管理和電子病歷為重點推進公立醫(yī)院信息化建設，提高管理和服務水平。在意見中，對衛(wèi)生信息化建設提出了明確的要求：要構建醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，逐步的建立高效統(tǒng)一、系統(tǒng)整合、互聯(lián)互通、信息共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改 革的意見》中明確提出了建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的 “四梁八柱 ”構架，信息系統(tǒng)建設第一次成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個重要環(huán)節(jié)和唯一的技術支撐?；陔娮硬v的醫(yī)院信息平臺期望通過建立和完善一系列的相關標準和規(guī)范，為重點開展哪一些醫(yī)學信息學基礎的理論研究指引方向，從而加快培養(yǎng)一支醫(yī)學信息學專業(yè)的人才隊伍。由于醫(yī)院信息化人才的嚴重匱乏，許多醫(yī)院的信息主管（ Chief Information Office， CIO）便由行政人員或醫(yī)務人員擔任。 在許多發(fā)達國家，醫(yī)學信息學領域已形成了本科生、碩士生、博士生以至博士后的規(guī)范教 育體系，而在我國只有屈指可數(shù)的高等院校有相關專業(yè)的設置，至今未能培養(yǎng)出一定規(guī)模的復合型醫(yī)學信息專業(yè)人才，導致了醫(yī)院現(xiàn)有的專業(yè)人員 16 知識結構層次低、綜合素質不高，沒有真正深層次的醫(yī)院信息系統(tǒng)維護及其更新的專業(yè)人員。醫(yī)院信息系統(tǒng)的設計、管理應該是在啟用新技術的同時，利用新技術的優(yōu)勢，結合先進的醫(yī)院管理思想，對被管理的業(yè)務做出全面的綜合分析，經(jīng)過流程在再造，給出更為合理的工作流程，滿足醫(yī)院整體管理的各項要求。 （ 5）缺乏良性的醫(yī)院信息化發(fā)展市場環(huán)境 目前，國內的醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)商有幾百家，而真正建立在現(xiàn)代醫(yī)院管理基礎上利用信息技術開發(fā)成功的醫(yī)院信息系統(tǒng)屈指可數(shù)，普遍存在 “全而不強 ”、 “小而不精 ”等情況，同時由于缺乏行業(yè)技術標準和業(yè)務標準，嚴重制約了醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)商做大做強。雖然個別公司通過引進和整理工作推出了合理用藥知識庫，但卻并沒有獲得廣泛應用。像美國的 First Data Bank專門收集整理藥品相關信息，而各類疾病的臨床指南則由專門的醫(yī)學委員會負責整理發(fā)布。國內臨床信息系統(tǒng)功能不夠深入的一個重要原因是這些知識庫的缺失。因此，我國醫(yī)院信息化建設的過程中，采用的標準、規(guī)范很少，信息的共享與交換主 要以 “點對點 ”的方式進行，這種方式個性化極強，往往會因為系統(tǒng)升級、更換廠商而帶來嚴重后果。信息沒有利用好，往往使醫(yī)院無法看到信息化工作的真正回報，醫(yī)院信息化工作就無沒得到醫(yī)院領導者們足夠的重視。 （ 2）關注信息的采集，不關注信息的共享與利用 醫(yī)院信息工作以采集到的數(shù)據(jù)范圍與數(shù)量為主要工作目標，而這些數(shù)據(jù)采集后的共享與深度利用往往 被忽略。一個非常常見的現(xiàn)象是，隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，這些孤立系統(tǒng)不能與醫(yī)院信息整體集成，或者廠商更迭，導致這些孤立的系統(tǒng)不得不推倒重來。這些系統(tǒng)很多是科室根據(jù)自身業(yè)務需要，由科室主導建立起來的。如果去除這部分的應用，集成化應用的比例會大打折扣。 （ 1）系統(tǒng)集成度較低 單純從中 國醫(yī)院 協(xié)會信 息管理 專業(yè)委 員會（ China Hospital Information Management Association， CHIMA）調查數(shù)據(jù)中，臨床信息系統(tǒng)的在國內的應用比例并不低。然而，由于對電子病歷的認識不到位、缺乏和難以統(tǒng)一各醫(yī)療機構數(shù)據(jù)標準、缺乏電子病歷共享項目的示范、缺乏配套的醫(yī)療 制度法規(guī)等因素大大影響著電子病歷的發(fā)展。 14 我國醫(yī)院信息系統(tǒng)建設已初具規(guī)模，許多醫(yī)院相繼建立起全院范圍的信息系統(tǒng)，開展了相關電子病歷的研究和應用。 2020年 9月，為確?！斗桨浮肪帉懝ぷ饕?guī)范、有效進行，衛(wèi)生部信息化工作領導小組辦公室委托解放軍總醫(yī)院組織相關人員和企業(yè)編寫《基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設方案需求報告》（簡稱《需求報告》）。電子病歷管理的整體框架、基本標準、法律地位和電子病歷管理辦法亟待確定，這些是推進電子病歷發(fā)展的必要保證。醫(yī)院信息管理是當今國際衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展趨勢，而電子病歷是熱門話題。 隨著電子病歷的普及，電子病歷被衛(wèi)生行政以及國家法律所認同，已勢在必行。從技術層面上來看，結構化錄入和自然語言的處理有很大的難度。在建立電子病歷系統(tǒng)之前，醫(yī)院已經(jīng)建立了檢驗、檢查、手術麻醉、醫(yī)囑等臨床信息的電子化，形成了比較完善的系統(tǒng)，所以在具體的實施中，電子病歷 與 HIS或醫(yī)院信息平臺緊密集成已成為了必然。目前，在醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的各個方面都有一些公認的或事實上的國際標準，如用于醫(yī)院管理的 HL臨床檢查的LOINC（ Logical Observation Identifiers Names and Codes）、醫(yī)學術語系統(tǒng) SNOMED（ Systematized Nomenclature of MedicineClinical Terms）、醫(yī)學影像的 DICOM（ Digital Imaging and Communication of Medicine）及主要用于電子病歷的臨床文檔架構 CDA（ Clinical Document Architecture）等等。現(xiàn)階段我國電子病歷信息化標準的研究主要涉及三方面，即業(yè)務模型 、信息模型（臨床文檔數(shù)據(jù)結構和信息模型）和數(shù)據(jù)標準（數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)組、基礎模板）。 2020年，衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心組織專家對美國、英國、加拿大等國的電子病歷應用現(xiàn)狀和發(fā)展策略進行了調研。目前我國理想的 EMR尚未問世，但是應該將現(xiàn)有較好的 EMR推向臨床應用，在實踐中不斷使用新技術，通過 IT人員與醫(yī)務人員、醫(yī)院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、標準化的、智能化的、網(wǎng)絡化的電子病歷。因此，我國所有應用電子病歷的醫(yī)院到目前為止還未實現(xiàn)真正無紙化。電子病歷不僅僅是對病人綜合醫(yī)療信息的電子文件集合，更重要的是其在醫(yī)療質量控制、臨床決策支持、醫(yī)院運營管理、區(qū)域醫(yī)療信息共享、醫(yī)療行為監(jiān)管有著十分重要。因此 ，在某種程度上，電子病歷代表著醫(yī)院信息系統(tǒng)的應用水平，研究與開發(fā)基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)成為了醫(yī)院信息化建設的重要課題，受到了越來越多的企業(yè)和醫(yī)療主管部門的 12 關注。 在醫(yī)學研究領域，其長期、大量的臨床數(shù)據(jù)積累發(fā)揮了最基礎的作用。電子病歷是指 醫(yī)療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、電子化的醫(yī)療服務工作記錄，是居民個人在醫(yī)療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。 醫(yī)療信息化建設主要依賴于計算機和網(wǎng)絡技術的發(fā)展，與其他行業(yè)相比，我國醫(yī)療信息化建設總體水平還很落后。大部分三級醫(yī)院及部分先行的二級醫(yī)院，已基本完成第一輪 HIS系統(tǒng)建設，部分先進的三級醫(yī)院已進入 HIS系統(tǒng)整合階段；并且大部分一級醫(yī)院及部分二級醫(yī)院，正在建設 HIS系統(tǒng)。同時，加強了國家和省兩級突發(fā)公共衛(wèi)生應急指揮決策系統(tǒng)建設，極大地提高了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急反應和危機處置能力。 （ 1）醫(yī)院信息系統(tǒng)建設現(xiàn)狀 與美國等發(fā)達國家相比，我國的醫(yī)院信息化的研究和實踐起步較晚，