【正文】 ? 社區(qū)醫(yī)生責任： 72 三、轉(zhuǎn)入 上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) ? 相應(yīng)人群轉(zhuǎn)回社區(qū)的目的： 雙向轉(zhuǎn)診 ?在技術(shù)能力允許范圍下，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行健康管理，有利于對患者長期監(jiān)測和隨訪管理； ?可減輕患者就醫(yī)的各種花費和負擔。 更年期管理 ?輕度更年期癥狀（ kupperman評分 ≤ 20分）； ?可疑或輕度抑郁或焦慮情緒（抑郁或焦慮評分 顯示病情嚴重程度指數(shù)在 50%～ 59%）； ?輕度更年期張力性尿失禁。 更年期管理 61 — 有危險因素人群的管理 ? 健康評估中雖無異常發(fā)現(xiàn)，但有乳腺癌、宮頸癌、更年期抑郁癥等相關(guān)疾病危險因素存在的人群。預約下次隨訪時間 ?一側(cè)乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活躍的乳腺囊性增生病 ?曾有 HPV感染 ?有 HIV感染 ?針對性健康教育指導 ?對家庭成員的健康宣傳 54 表 社區(qū)婦女健康管理隨訪表 隨訪時間 癥狀 外陰瘙癢 白帶異常 觸血 下腹不適 潮熱出汗 情緒改變 腰背疼痛 月經(jīng)不規(guī)律 失眠 乳房痛 乳腺腫塊 乳腺異常泌乳 其他 一般 狀況 體重（ kg） 血壓（ /mmHg） 其他 生活 方式 業(yè)余愛好 體育鍛煉 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 飲食習慣 吸煙或 /和飲酒情況 支 /天 兩 /天 支 /天 兩 /天 支 /天 兩 /天 55 表 社區(qū)婦女健康管理隨訪表 (續(xù) ) 查體 乳腺 外陰 陰道 宮頸 子宮 附件 Kupperman評分 抑郁評分 焦慮評分 輔助 檢查 陰道分泌物鏡檢 其他 用藥 情況 藥名 用法 藥名 用法 藥名 用法 藥物 1 藥物 2 藥物 3 其他藥物 轉(zhuǎn)診 情況 原因 結(jié)局 隨訪效果評價 1滿意 2不滿意 ? 1滿意 2不滿意 ? 1滿意 2不滿意 ? 下次隨訪時間 隨訪醫(yī)生簽名 56 —轉(zhuǎn)入人群： 類同危險人群的健康管理 ?按個體情況選擇相應(yīng)康復治療 ?3個月隨訪一次，隨訪內(nèi)容： 育齡期管理 ?治愈者重新健康評估、分類 ?填寫表 （婦女健康管理隨訪表） ?有針對性的康復指導 ?預約下次隨訪時間 ?根據(jù)病情選擇復檢時間 ?炎癥 2周 復檢一次 ?腫瘤患者 3個月 復檢一次或遵照上級醫(yī)院的醫(yī)囑 57 社區(qū)更年期婦女健康管理 流程圖 （流程圖三） 58 ?參加常規(guī)社區(qū)更年期婦女健康管理 ?有腫瘤危險因素者每 6個月針對性防癌普查一次 ?有更年期抑郁征高危因素者每 2個月隨訪一次 填寫表 （婦女健康管理隨訪表）、預約下次隨訪時間 ?針對性健康教育及對家庭支持健康教育宣傳 ? 常規(guī)社區(qū)更年期婦女健康管理 ?每年組織一次宮頸防癌普查 ?每年組織一次乳腺防癌檢查 ?每月乳腺自檢一次 ?每 6～ 12個月組織一次健康講座或交流 開展心理保健、體育鍛煉、乳房自檢 指導、家庭支持、健康咨詢等 ?每年健康評估一次 ? 社區(qū)指導防治 ? 按個體情況選擇相應(yīng)康復治療 ? 3個月隨訪一次 ? 根據(jù)病情選擇復檢時間 ? 治愈者重新健康評估、分類 評 估 分 類 處 理 ?詢問近期癥狀 ?月經(jīng)情況 ?血管舒縮失調(diào)癥狀 潮熱 、 潮紅 、 多汗 ?神經(jīng)精神癥狀 情緒易激動 、 急燥 多疑 、 情緒失控 、 失眠 、 記憶力減退 皮膚蟻行感 ?心血管疾病 血壓波動 、 假性心絞痛等 ?泌尿生殖道癥狀 陰道干燥 、 陰道燒 灼感 、 性交疼痛 、 尿頻 、 尿痛 、 排尿困難 ?骨質(zhì)疏松表現(xiàn) 肌肉關(guān)節(jié)疼痛、 容易骨折 有危險因素人群 雖無異常發(fā)現(xiàn)，但有 一些疾病 相關(guān)的危險因素存在 流程圖三 社區(qū)更年期婦女健康管理流程圖 ?詢問生活方式 ?飲食習慣 ?體育鍛煉習慣 ?詢問身體檢查情況 ?一般體格檢查 ?婦科檢查情況 ?乳房檢查 ?詢問有無其他疾病 ?更年期癥狀評分 改良式 Kupperman 量表評分 (量表 1) ?更年期精神狀態(tài)自評情況 ?抑郁量表評分 (量表 2) ?焦慮量表評分 (量表 3) ?根據(jù)個體情況選擇 ?陰道分泌物檢查 ?心電圖、 B超 ?健康評價 補充填寫婦女健康檢查表和健康評價表 一般人群 無明顯異常 發(fā)現(xiàn) 可疑或輕度異常 ?更年期綜合征癥狀輕微 (kupperman評分 ≤ 20) ?可疑輕度焦慮、抑郁狀態(tài) （評分指數(shù) 50～ 59%） ?輕度更年期張力性尿失禁 發(fā)現(xiàn)其他疾病，按相應(yīng)疾病診療規(guī)范處理 轉(zhuǎn)入人群 上級醫(yī)院確診或治療后轉(zhuǎn)入社區(qū)繼續(xù)治療或康復治療 59 更年期管理 分類管理 —無異常發(fā)現(xiàn)的一般人群的管理 ? 每年 組織一次宮頸防癌普查 連續(xù) 3年宮頸防癌檢查無異常發(fā)現(xiàn)且無宮頸癌危險因素者，可改為 2年普查一次，子宮全切術(shù)后可停止普查。 常見危險因素如下： 育齡期管理 51 ? 一側(cè)乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活躍的乳腺囊性增生病 ? 有乳腺癌家族史 ? 長期多次或一次大劑量 x線照射史 ? 長期口服雌激素或避孕藥 ? 肥胖、尤其絕經(jīng)后顯著肥胖或伴有甲狀腺功能低下、免疫功能低下或有缺陷 ? 月經(jīng)初潮早于 12歲，絕經(jīng)年齡晚于 55歲，行經(jīng)年限超過 35年以上 ? 大齡無婚姻或生育史 ? 第一胎足月產(chǎn)晚于 35歲 ? 未哺乳或哺乳時間短 ? 工作壓力大、長期精神壓抑或強烈精神刺激 ? 不健康飲食習慣，包括高脂肪、高熱量飲食、酗酒等 乳 腺 癌 的 危 險 因 素 育齡期管理 52 ? 曾有 HPV感染 ? 有 HIV感染 ? 性伴侶的包皮過長 ? 性伴侶患有性傳播疾病 ? 多個性伴侶，或經(jīng)常有不潔的性交 ? 有宮頸癌家族史 ? 多次生產(chǎn)或流產(chǎn) ? 吸煙 ? 性生活開始時間過早 ? 子宮頸有慢性炎癥 宮 頸 癌 的 危險 因 素 育齡期管理 53 ? 健康管理內(nèi)容 育齡期管理 ?參加常規(guī)社區(qū)育齡期婦女健康管理 ?有下列腫瘤危險因素者縮短防癌普查時間， 每 6個月 進行針對性檢查一次 。 分類管理 成都市衛(wèi)生局基層公共衛(wèi)生服務(wù)標準：向育齡婦女每 3年提供一次常見婦女病檢查，年檢查率達到 30%；對患相關(guān)婦女疾病人群建檔并隨訪 49 ? 每 6～ 12個月 組織一次健康講座或交流 育齡期管理 ?定期請專業(yè)人員為育齡婦女進行健康知識傳授 ?鼓勵育齡婦女間定期進行健康知識相互交流 ?健康教育的主要內(nèi)容包括： 乳房自檢指導、孕前指導、計劃生育保健指導、心理保健指導、健康咨詢等。 ? 每 1～ 3年 組織一次乳腺防癌檢查。 46 社區(qū)育齡期婦女健康管理 流程圖 （流程圖二） 47 流程圖二 社區(qū)育齡期婦女健康管理流程圖 評 估 分 類 處 理 ?評估及分類依據(jù) ： ?詢問情況 ?身體檢查 ?社區(qū)婦女健康評價表 及婦女健康檢查表（表 ，表 ，每年更新） ? 常規(guī)社區(qū)育齡期婦女健康管理 ?每年組織一次宮頸防癌普查（子宮全切術(shù)后可停止普查） ?每 1～ 3年組織一次乳腺防癌檢查 ?每月乳腺自檢一次 ?每 6～ 12個月組織一次健康講座或交流，開展： 乳房自檢指導、孕前保健指導、計劃生育保健指導、心理保健指導、 健康咨詢等 ?每年健康評估一次 ? 參加常規(guī)社區(qū)育齡期婦女健 康管理 ? 有下列腫瘤危險因素人群縮短普查時間 ,每 6個月針對性檢查一次 。 45 ? 可疑及疾病人群根據(jù)社區(qū)條件做相應(yīng)處理 分類管理 ?社區(qū)治療：生殖道感染社區(qū)規(guī)范治療； ?指導轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治：對需轉(zhuǎn)診者，應(yīng) 2周內(nèi) 需隨訪一次，確定是否轉(zhuǎn)出。 20 二、評估內(nèi)容 對第一次前來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、自愿加 入社區(qū)育齡期及更年期健康管理的婦女： 全面的詢問 （針對婦女常見病癥） 一般體格檢查 全面健康評估 （ 根據(jù)其既往健康狀況、目前癥 狀、檢查結(jié)果及常見婦科疾病危險 因素篩查情況進行評估） 分類管理 （根據(jù)健康評估結(jié)果分類管理） 21 ?詢問一般資料： 婦女月經(jīng)史、婚育史、既往乳腺和手術(shù)史 —填寫個人一般情況表（表 2） ?詢問目前癥狀： 重點詢問育齡期及更年期婦女常見疾病 的典型癥狀。 13 流程圖一 社區(qū)育齡期及更年期婦女首次參加健康管理流程圖 ?一般體格檢查 身高和體重 （計算體重指數(shù)） 測量血壓 心肺聽診 ?已婚者婦科檢查 ?根據(jù)個體情況選擇 實驗室檢查 血常規(guī) 陰道分泌物檢查 B超 更年期相關(guān)量表評分 改良式 kupperman量表 抑郁、焦慮量表評分 ?建立社區(qū)婦女健康檔案 填寫表 2,表 （一般情況表和婦女健康檢查表） ?健康評價 填寫表 （婦女健康評價表） ?詢問 ： 基本信息 一般情況 既往疾病史 用藥情況 月經(jīng)情況 婚育情況 家族史及遺傳病史 生活方式 飲食習慣 體育鍛煉習慣 ?警惕高危因素 判斷有無相關(guān)疾病的高危因素 （乳腺癌、 宮頸癌、 生殖道感染、 更年期抑郁癥） ?詢問目前主要癥狀 ?如有下列異常，需立即轉(zhuǎn)診 ?內(nèi)科相關(guān)急癥 ?大量陰道流血 ?劇烈下腹痛 評 估 分 類 處 理 有明顯癥狀的可疑或疾病人群 ?有陰道異常出血、白帶 改變、腹痛或腹部包塊 等癥狀 ?更年期綜合征病情中度 以上 （ kupperman評分＞ 20） ?張力性尿失禁中度以上 ?抑郁或焦慮評分指數(shù)在 60% 以上 ?懷疑有慢性傳染性疾病 ?懷疑有其他非傳染性疾病或腫瘤病人 轉(zhuǎn)入人群 上級醫(yī)院診治后轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)治療或康復人群 ? 育齡期婦女進入 ： 流程圖二 社區(qū)育齡期婦女健康管理流程圖 ? 更年期婦女進入：流程圖三 社區(qū)更年期婦女健康管理流程圖 ? 指導轉(zhuǎn)診治療 ： ?生殖道感染治療 2個療程后 無效 ?更年期綜合征病情中度以上 ?張力性尿失禁中度以上 ?更年期情緒障礙 ?宮頸炎、盆腔炎、月經(jīng)不調(diào) ?社區(qū)無相應(yīng)治療能力的疾患 ? 2周內(nèi)隨訪確定是否轉(zhuǎn)出 ? 社區(qū)治療 ： ?生殖道感染社區(qū)規(guī)范治療 一般人群 無明顯臨床癥狀的人群 14 流程圖二 社區(qū)育齡期婦女健康管理流程圖 評 估 分 類 處 理 ?評估及分類依據(jù) ： ?詢問情況 ?身體檢查 ?社區(qū)婦女健康評價表 及婦女健康檢查表（表 ，表 ，每年更新） ? 常規(guī)社區(qū)育齡期婦女健康管理 ?每年組織一次宮頸防癌普查（子宮全切術(shù)后可停止普查） ?每 1～ 3年組織一次乳腺防癌檢查 ?每月乳腺自檢一次 ?每 6～ 12個月組織一次健康講座或交流，開展： 乳房自檢指導、孕前保健指導、計劃生育保健指導、心理保健指導、 健康咨詢等 ?每年健康評估一次 ? 參加常規(guī)社區(qū)育齡期婦女健 康管理 ? 有下列腫瘤危險因素人群縮短普查時間 ,每 6個月針對性檢查一次 。 ? 參加社區(qū)健康管理的育齡期及更年期婦女 年齡為 15～ 60歲 。 2020年衛(wèi)生部 《 城市社區(qū)衛(wèi)生服