【正文】 常見骨、胃腸道、子 宮、卵巢、腦膜、漿 膜轉(zhuǎn)移，少見腋窩。 常見腋窩淋巴結(jié)、肺 轉(zhuǎn)移 陽性 浸潤性小葉癌 （ 515% ） 主要呈單排條索狀， 少有腺管。組織學(xué)的經(jīng)典形態(tài)：缺乏黏附性的小細(xì)胞增生為特征，散在分布于纖維結(jié)締組織中，或呈單行索條狀排列，核分裂相較少，多數(shù)可見小葉原位癌結(jié)構(gòu)。 （ invasive lobularcarcinoma ILC）：占浸潤性乳腺癌 5%～ 15%。如果非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌成分在腫瘤中占 10～ 49%，其余可 識(shí)別的特殊類型成分，則歸類為混合組的某一型。大部源自終末導(dǎo)管小葉單位（ TDLU）。 (IDC)， 非特殊型 (invasive ductal carcinoma, not otherwise specified, NOS)：屬于浸潤性乳腺癌中的最大一組（ 40%～ 75%）。將三組數(shù)值加在一起，可得到 39的積分結(jié)果。有多種組織類型，因而可有不同臨床特點(diǎn)和預(yù)后意義。 ⑦ 浸潤性乳腺癌 是一組惡性上皮性腫瘤，具有明顯的局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，大多數(shù)屬于腺癌。還有作者 提出微小浸潤癌應(yīng)要求浸潤性腫瘤細(xì)胞超出特化的小葉間質(zhì)。 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：尚未完全統(tǒng)一。依據(jù)細(xì)胞核的異型程度、管腔內(nèi)壞死、核分裂像和鈣化，通常將 DCIS分為 3級(jí)。 具體分類見表 2. 表 傳統(tǒng)分類 導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變（ DIN）系統(tǒng) 普通型導(dǎo)管增生（ UDH） 普通型導(dǎo)管增生（ UDH） 平坦型上皮非典型增生 導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變， 1 A 級(jí)（ DIN 1A） 非典型導(dǎo)管增生（ ADH） 導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變， 1 B 級(jí)（ DIN 1B） 導(dǎo)管原位癌，低級(jí)別（ DCIS 1 級(jí)） 導(dǎo)管上 皮內(nèi)瘤變， 1 C 級(jí)（ DIN 1C） 導(dǎo)管原位癌，中級(jí)別（ DCIS 2 級(jí)） 導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變， 2 級(jí)（ DIN 2） 導(dǎo)管原位癌，高級(jí)別（ DCIS 3 級(jí)） 導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變， 3 級(jí)（ DIN 3） ⑤ 導(dǎo)管原位癌 是一種腫瘤性導(dǎo)管內(nèi)病變，有發(fā)展為浸潤性癌傾向，但不一定會(huì)進(jìn)展為浸潤乳腺癌。過去分為 3 組， 35 普通型導(dǎo)管增生（ usual ductal hyperplasia, UDH），非典型導(dǎo)管增生（ atypical ductal hyperplasia, ADH）和導(dǎo)管原位癌（ ductal carcinoma in situ, DCIS）。 ④ 乳腺導(dǎo)管增生性病變 是細(xì)胞學(xué)形態(tài)和組織學(xué)結(jié)構(gòu)多樣的一組增生病變。 ③ 小葉瘤變 又稱非典型小葉增生或小葉原位癌。 ：也是一組雙向分化的腫瘤，與纖維腺瘤相似。 纖維上皮性腫瘤 根據(jù)病變特點(diǎn)分為兩大類，即纖維腺瘤和葉狀腫瘤。 ② 腺病 常發(fā)生于 20～ 40歲女性 ，是一種常見的良性增生性疾病，主要影響乳腺實(shí)質(zhì)的小葉，可以合并纖維化，類似乳腺浸潤癌。 （ 3） 乳腺常見腫瘤病理 診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 ，位于乳暈下區(qū)大導(dǎo)管內(nèi)，由纖維血管莖被覆一層肌上皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞組成，在導(dǎo)管內(nèi)形成樹枝狀結(jié)構(gòu)。 ⑨ 宮頸癌前病變是指 CIN 3，含原位癌。 34 ⑦ 宮頸浸潤癌（包括鱗狀細(xì)胞癌和腺癌）具體診斷分類命名及形態(tài)學(xué)表現(xiàn)按照 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。 ⑤ 原位腺癌（ AIS） 其組織形態(tài)學(xué)特征為：宮頸粘膜保持正常腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)惡性的上皮細(xì)胞累及全部或部分粘膜表面或腺腔上皮，這些細(xì)胞核增大，染色質(zhì)粗糙，有小的單個(gè)或多個(gè)核仁，核分裂活性增加，可有不同程度的細(xì)胞核復(fù)層。表現(xiàn)為鱗狀上皮無成熟現(xiàn)象，或僅有表淺 1/3 有成熟現(xiàn)象，上皮 2/3以上或全層為異型細(xì)胞所替代，但上皮基底 膜仍清晰。異型細(xì)胞累及鱗狀上皮下 1/2或至 2/3，個(gè)別異型細(xì)胞可散在鱗狀細(xì)胞上 1/3，但表層上皮總體仍分化良好。 其他組織學(xué)表現(xiàn)：鱗狀上皮上 2/3有成熟現(xiàn)象，表淺層細(xì)胞一般為輕 度異型性，上皮全層有細(xì)胞核異型性，但異型性少，見于下 1/3，分裂象不多，罕見病理核分裂。 （ 1） 宮頸癌組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 陰性 /炎癥 正常宮頸鱗狀上皮，慢性宮頸炎，鱗狀上皮化生，良性的宮頸粘膜腺性病變，細(xì)胞學(xué)改變輕微不足以診斷 CIN病變。 （ 3） 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 宮頸篩查結(jié)果異常者須經(jīng)陰道鏡檢查，確診有無宮頸癌及癌前病變。 （ 2） 快速抗原檢測法臨床意義：該方法簡易、快速。但對取自泌尿生殖道以外部位的標(biāo)本，來自低危人群如兒童的分離株，以及涉及醫(yī)療法律案例的分離株，必須對分離的菌株鑒定到種。 （ 4）臨床意義：淋病奈瑟菌培養(yǎng)是診斷淋病的“ 金標(biāo)準(zhǔn)”，對女性淋病的確診應(yīng)做淋球菌培養(yǎng) ,培養(yǎng)的敏感性 81%～ 100%。 （ 3）革蘭染色：取單個(gè)可疑菌落制備涂片作革蘭染色鏡檢。所有奈瑟菌屬細(xì)菌及許多其它細(xì)菌亦呈陽性。在10～ 15 秒鐘內(nèi)出現(xiàn)深紫紅色 (二甲基對苯二胺 )或深紫色 (四甲基對苯二胺 ) 即為陽性反應(yīng)。 ①菌落特征：生長 24 小時(shí)淋病奈瑟菌菌落直徑大約為 ～ 1mm，呈圓形、灰白色、濕潤、光滑、半透明呈 露滴樣凸起菌落。菌落特征，革蘭染色和氧化酶試驗(yàn)是初步鑒定淋球菌的三個(gè)主要指標(biāo)。 （ 2）結(jié)果判斷 ：標(biāo)本培養(yǎng) 24～ 48小時(shí)后觀察結(jié)果， 48小時(shí)仍無菌生長時(shí)，可作出淋病奈瑟菌培養(yǎng)陰性的報(bào)告。 （ 1）標(biāo)本采集：插入窺器，暴露陰道和宮頸，如果宮頸口外 面的分泌物較多，先用無菌棉拭清除過多的分泌物。 （ 3）臨床意義： ① 宮頸分泌物涂片 ： 油 鏡 下 可見每視野多形核白細(xì)胞 30個(gè)提示有宮頸感染，為診斷黏液膿性宮頸炎的指標(biāo)之一。 注意觀察細(xì)胞類型（如上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞），病原體的染色特性 (革蘭陽性或陰性 )、形狀 (球狀或桿狀 )、排列及位置 32 (細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外 )等。分泌物經(jīng)固定與革蘭氏染色后，置于顯微鏡下觀察。 2． 宮頸分泌物涂片革蘭染色顯微鏡檢查 （ 1）標(biāo)本采集：插入窺器，暴露陰道和宮頸，如果宮頸口外面的分泌物較多，先用滅菌拭子清除過多的分泌物。 ③ HPV 檢測可單獨(dú)應(yīng)用或與細(xì)胞學(xué)方法聯(lián)合使用進(jìn)行子宮頸癌的篩查。如 HPV 陰性則可當(dāng)正常處理，如HPV陽性，則應(yīng)進(jìn) 行陰道鏡檢查，從而發(fā)現(xiàn)子宮頸上皮內(nèi)瘤變（ CIN）。 細(xì)胞學(xué)陰性而高危型 HPV陽性者，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)度較高，應(yīng)定期隨訪。此外，可根據(jù)感染的 HPV類型預(yù)測受檢者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)度，決定其篩查間隔。 （ 2） 檢測 HPV DNA 意義： HPV DNA 檢測發(fā)現(xiàn)子宮頸高度以上病變的靈敏度為 95%左右，明顯優(yōu)于液基細(xì)胞學(xué)，但特異度為 85%左右，略低于液基細(xì) 胞學(xué)。如果同時(shí)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，應(yīng)先采細(xì)胞學(xué)樣品。 1． 人類乳頭狀瘤病毒（ HPV） DNA檢測： （ 1） 取樣 ：取樣 前先用棉簽擦 去宮頸分泌物，然后將專用的 HPV 采樣刷置于宮頸口，輕輕搓動(dòng)宮頸刷使其順時(shí)針旋轉(zhuǎn)；慢慢取出宮頸刷，將其放入標(biāo)有病人編號(hào)的取樣管中，取樣管內(nèi)已加有專用細(xì)胞保存液，折斷其刷頭入管中，擰緊瓶蓋。 攝片及閱片均必須結(jié)合臨床查體。 對青春期、妊娠期、哺乳期女性應(yīng)避免使用乳腺 X線攝影。 【注意事項(xiàng)】： 重視乳腺 X線攝影的質(zhì)量控制，定期進(jìn)行質(zhì)量控制檢測。 BIRADS 3 級(jí) ： ACR 建議在此后 6 個(gè)月時(shí)對病灶側(cè)乳腺進(jìn)行 X 線攝影復(fù)查，第 12個(gè)月與 24 個(gè)月時(shí)對雙側(cè)乳腺進(jìn)行 X 線攝影復(fù)查，如果病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)隨診；若隨診過程中病灶有進(jìn)展，應(yīng)考慮活檢。 6級(jí) ：已行活檢證實(shí)為癌。 4級(jí) ：可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象。 2級(jí) ：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良 性病灶，無惡性征象。 臨床病史 乳腺 X線所見： 30 乳腺類型：脂肪為主型、少量腺體型、中量腺體型、致密型 病變描述：腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、不對稱致密、其它伴隨征象 ① 腫塊：需描述病灶大小、形態(tài)、邊緣、密度 ② 鈣化：需描述病灶形態(tài)及分布 ③ 還需描述病變部位：外上、內(nèi)上、外下、內(nèi)下象限、中央?yún)^(qū)、乳暈下、腋尾 與既往片比較 診斷印象： 0 級(jí) ：現(xiàn)有影像未能完成評(píng)價(jià)，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。數(shù)字化 X線攝影影像信息采用激光相機(jī)打印膠片。 （ 3）乳房壓迫：在乳房攝影時(shí)，必須用壓迫板對乳房施加壓力，使乳房厚度均勻一致后再行曝光。將 X 線膠片置于托板內(nèi)，欲投照的乳房置于托板上，身體盡量前靠， X線束自上向下投射。內(nèi)外斜位投照時(shí)，將膠片置于乳房的外下方， X 線束自乳房的內(nèi)上方以 45 度角向外下方投射。 （ 2）投照位置：常規(guī)攝片以內(nèi)外斜位和上下位為主，輔以側(cè)位、局部加壓、放大攝影等各種輔助方法。 乳腺 X線攝影 檢 查用于 40歲以上的無癥狀婦女，可 1～ 2年進(jìn)行一次乳腺 X線攝影篩查，高危人群應(yīng)每年進(jìn) 行檢查。結(jié)節(jié)多呈分葉狀、邊緣模糊或毛刺狀；惡性鈣化多為直徑＜ 細(xì)小多形性、細(xì)線樣或細(xì)線分支樣 ，呈 線樣、節(jié)段性或 簇狀分布；乳腺結(jié)構(gòu)紊亂主要指不對稱的密度增高影。 29 5． 乳腺 X線攝 片： 乳腺 X 線攝影 是乳腺癌篩查最重要的手段。 3）超聲檢查需要一定的經(jīng)驗(yàn)和操作技巧，且費(fèi)時(shí)較長。 【 超聲檢查乳腺的不足之處包括 】 ： 1）小于 1cm的腫瘤常顯示不清。 4）對致密型乳腺 X線檢查不滿意，超聲可以幫助排除腫瘤。 2）對囊性或?qū)嵭阅[塊鑒別意義大，超聲可發(fā)現(xiàn) 2mm大小的囊腫。⑤胸大肌。 中青年可在 1～ ,老年人由于腺體萎縮約為 。③腺體層為中強(qiáng)回聲中雜有中低回聲。 【 乳腺正常聲象圖 】 由淺至深部為①皮膚層為高回聲帶 ,厚約 2mm3mm。 CDFI：上述低回聲區(qū)內(nèi)可見較豐富的血流，走行及分布不規(guī)則 ， PW： RI=。 （ 6） 乳腺癌 超聲檢查所見 ：右側(cè)乳腺外上象限 低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，呈“蟹足樣”改變，周邊伴有顯著的回聲增強(qiáng)性暈帶，后方輕度衰減，內(nèi)部回聲不均，可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。 CDFI：上述低回聲灶內(nèi)可見少許點(diǎn)狀血流信號(hào) ， RI： 。 （ 5） 不除外乳腺癌 超聲檢查所見：右側(cè)乳腺外上象限可見 低回聲灶，形態(tài)欠規(guī)則，部分邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲變化不大。 CDFI：上述低回聲區(qū)內(nèi)可探及少許動(dòng)、靜脈血流。 超聲提示：雙側(cè)乳腺囊性增生， BIRADS 2級(jí)。 （ 3） 乳腺囊性增生 ， 超聲檢查所見：雙側(cè)乳腺腺體結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)見多數(shù)囊狀無回聲，最大 。 CDFI：雙側(cè)乳腺內(nèi)未見異常血流。 （ 1） BIRADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：超聲未能完成評(píng)價(jià)，建議鉬靶或 MRI進(jìn)行檢查； 1級(jí)：超聲未見異常； 2級(jí)：符合良性聲像圖改變； 27 3級(jí)：良性可 能性大，建議 6個(gè)月后復(fù)查； 4級(jí)：有惡性可能，建議穿刺活檢； 5級(jí)：符合惡性聲像圖改變； 6級(jí)：已行活檢證實(shí)為癌。對于較大占位性病變應(yīng)觀察有否皮膚及胸肌的浸潤。 ④腫瘤內(nèi)部是否有鈣化灶，及鈣化灶大小。 b. 腫瘤的長軸：長徑的方向是否與皮膚平行。 【超聲觀察內(nèi)容】 (1)雙側(cè)乳腺腺體形態(tài)，兩側(cè)是否對稱，導(dǎo)管是否擴(kuò)張； (2)乳腺腺體內(nèi)是否有占位性病變，單發(fā)還是多發(fā)，特別是觸診發(fā)現(xiàn)有腫塊的部 位更應(yīng)仔細(xì)掃查； (3)每一占位性病變的二維聲像圖特點(diǎn)： ①位置：推薦使用象限定位法，即以乳頭為中心將乳房分為外上、外下、內(nèi)上和內(nèi)下四個(gè)象限；對于不易觸及的病變推薦使用時(shí)鐘定位法。 (4)對疑似占位性病變，不僅要仔細(xì)辨別二維圖像，亦應(yīng)觀察可疑區(qū)域內(nèi)部血流豐富與否，并測量動(dòng)脈血流指數(shù) (RI)，以利于難以辨別的微小腫瘤的檢出。 (2)探查乳腺腺體組織的同時(shí)，應(yīng)觀察前后脂肪層、 Cooper′ s 韌帶等是否有病變或被累及，特別是周圍脂肪伸入腺體層內(nèi)，會(huì)造成類似腫塊 的假像，應(yīng)仔細(xì)加以鑒別。同樣地進(jìn)行橫切掃查。將探頭置于乳頭旁，使聲束斜切入乳頭下方，可避免 干擾，使乳頭 — 乳暈下重要結(jié)構(gòu)如主導(dǎo)管等得以清晰顯示。這樣才能做到全面、完整的乳腺超聲探查，防止漏診。 總之，變換掃查位置時(shí)應(yīng)與已掃查切面有部分重疊，每一次掃查都應(yīng)達(dá)到乳腺周圍脂肪組織為止。 (2)方法：由于乳腺腺體范圍較大，每位檢查者應(yīng)按規(guī)范程序進(jìn)行掃查以免遺漏 。 【檢查方法】 (1)體位：一般取仰臥位，雙手上舉至頭上，以充分暴露乳腺及腋窩等部位，檢查乳腺外上象限時(shí)，可調(diào)整為面向?qū)?cè)的半側(cè)臥位。 4．乳腺超聲： 25 儀器應(yīng)選用中高檔彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為高頻線陣探頭，探頭頻率 ～14MHz。 膀胱充盈必須適度，過度或充盈不足均可影響檢查效果。 （ 1）注意事項(xiàng)：腹部超聲檢查前均需充盈膀胱。 7)陰性涂片應(yīng)保存一年，陽性涂片長期保存。 5)采用 TBS報(bào)告系統(tǒng)。婦科和非婦科分開染。液基制片過程中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)則，并注意保留剩余標(biāo)本液，以備標(biāo)本重處理。 （ 2） 細(xì)胞學(xué)制片和閱片要求 1)認(rèn)真核對標(biāo)本，避免貼錯(cuò)標(biāo)簽或記錄錯(cuò)號(hào)。 2)不滿意標(biāo)本（注明原因）分為兩類 ： ① 拒絕接收的標(biāo)本：申請單及標(biāo)本缺乏明確標(biāo)記；玻片破碎，不能修復(fù)。在常規(guī)涂片要求至少有 8000～ 12020 個(gè)，液基涂片至少有 5000個(gè)可以明確辨認(rèn)的鱗狀上皮細(xì)胞。 ② 有相關(guān)的臨床資料。