【正文】 。 認真做好各項登記，詳實記錄兒童一般情況和檢查結(jié)果，根據(jù)兒童檢查情況，安排好下次檢查時間。 篩查室應(yīng)保持環(huán)境安靜，光線稍暗，安撫好兒童，以配合檢查。 【篩查】 應(yīng)同時符合以下三個方面： （ 1）智力水平：明顯低于同齡兒童，智商（ IQ） 70分；發(fā)育商（ DQ） 75 分； （ 2）社會適應(yīng)行為：低于同齡兒童的社會文化環(huán)境所期望的標(biāo)準(zhǔn)； （ 3）起病年齡： 18 歲。 【預(yù)防措施】 ：預(yù)防遺傳病發(fā)生； ：早期發(fā)現(xiàn)先天性甲狀腺功能減退癥，早期治療； ：提倡母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，提倡均衡膳食，減少由于營養(yǎng)不良引起的生長發(fā)育遲緩； 48 4. 生長監(jiān)測：定期體格測量，監(jiān)測生長速度，早期發(fā)現(xiàn)生長遲緩，查找原因，采取相應(yīng)措施。 （轉(zhuǎn)?？苹蛏?級醫(yī)院診斷） （ 1） X 線攝片：左手腕或膝關(guān)節(jié) X 線攝片（骨齡）； 頭顱正、側(cè)位攝片：蝶鞍（顱咽管瘤）；脊柱、骨盆或四肢攝片（粘多糖病、軟骨發(fā)育不良）； （ 2）血生長激素測定：對生長速度 4 cm/年，骨齡落后 3～ 4年者測定； （ 3）染色體檢查：伴性發(fā)育異常者應(yīng)常規(guī)作染色體檢查，以排除染色體病； （ 4）內(nèi)分泌檢查：疑診先天性甲狀腺功能減低癥、腎上腺皮質(zhì)增生癥等內(nèi)分泌代謝性疾病做相關(guān)的激素或代謝產(chǎn)物測定； 47 （ 5）其它檢查：必要時做血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功或相關(guān)血生化檢查； （ 6）智力測試：必要時。 （ 1）宮內(nèi)狀況： 了解有無宮內(nèi)營養(yǎng)不良，包括孕期母親健康及 46 分娩情況、出生胎齡與體重和身長； （ 2）喂養(yǎng)史：嬰幼兒期營養(yǎng)狀況特別是蛋白質(zhì)供給水平； （ 3）生長發(fā)育史：生長速度、神經(jīng)心理發(fā)育水平、家庭環(huán)境； （ 4）家族史：父母身高、父母青春期發(fā)育年齡。 (坐高 /身高小于年齡比值 ) ①骨骼發(fā)育障礙：粘多糖病、先天性軟骨發(fā)育不全等； ②內(nèi)分泌疾病：甲狀腺功能減低癥（克汀?。┑?。 【病因分類】 身材矮小為一臨床癥狀，有多種病因。 ：加強營養(yǎng)知識和肥胖危害的健康教育，教會兒童學(xué)會計算 BMI,做好自我監(jiān)測；加強體育鍛煉。 44 ：妊娠期前 3個月避免營養(yǎng)不良，妊娠期后 3 個月避免營養(yǎng)過度和增重過快，母親維持適當(dāng) BMI，以防胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)不良或體重過重。 【預(yù)防】 宣傳肥胖的危害，樹立家長正確的兒童營養(yǎng)與健康觀念。有氧運動與無氧運動交替，有氧運動強度以 50%的最大氧消耗為宜（約為最大心率的 60%～ 65%）；運動時間為 3～ 5次 /周， 1～ 2小 時 /次， 3個月為 1 個階段， 1 年為 1 周期；運動量原則以循序漸進、運動后不感疲勞為度 ：為達到體重恢復(fù)正常，不產(chǎn)生反跳的治療效果，需加強兒童性格塑造、鍛煉毅力，以及培養(yǎng)科學(xué)、合理的生活習(xí)慣，是保持成年后身心健康發(fā)育、減少心血管疾病發(fā)生的重要因素。 43 行為矯正的效果取決于家長和兒童是否認識不良行為是致肥胖的危險因素之一。 【防治對策】 在?？苹蛏霞夅t(yī)院指導(dǎo)下進行 （ 1）膳食營養(yǎng)計算：計算實際能量攝入，自現(xiàn)有體重所需的能量減去按身高的體重所需的能量得到差額能量，然后計算出相當(dāng)?shù)牟铑~能量食物量，逐漸減少差額能量直至按身高的體重所需的能量，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)；控制多余能量來源，如脂肪攝入（減少烹調(diào)過程中油量、油膩食物、油湯等）、零食、甜食和快餐等；為滿足食欲和飽足感，采用低能量、高膳食纖維的食物，如蔬菜、水果；教育兒童正確選擇適宜食物，控制不良進食行為； （ 2）記錄體重：要求家長幫助兒童 每周定時自己測量體重，并記錄，以維持體重不增且促進身高持續(xù)線性增長為飲食治療的最終目的；跟蹤隨訪 2～ 3 月體重與膳食調(diào)查。定期測量則更能顯示 BMI 真實性。 【篩查、診斷】 BMI/age不是診斷工具，不是給兒童標(biāo)記“肥胖”，可為進一步診斷的線索或依據(jù)。 NCHS/CDC 推薦使用有性 別 區(qū) 別 BMI/age 篩查 2 ～ 20 歲 兒 童 肥 胖 ： BMI/age (NCHS/CDC) P85th～ P95th 超重危險 ≥ P95th 超重 注： W/H與 BMI/age 不可相互轉(zhuǎn)換，沒有相等的結(jié)果。兒童和青少年期脂肪細胞隨年齡、性別變化，故 BMI 有年齡、性別的特點。由于目前尚無有效預(yù)防措施， 41 常規(guī)篩查、早期診斷兒童肥胖十分重要。 過多的鈣對兒童身體不利，同時可影響食欲。 100 mL 配方奶可提供 100～ 120 mg 的鈣。一般，臨床上可通過骨密度檢查來間接評價人體的鈣營養(yǎng)狀況。鈣含量的多少直接影響骨骼鈣的含量，兒童期鈣營養(yǎng)不足的后果是在成年后，特別是 40歲以后發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨折的危險增加。注：鈣是人體最多的礦物元素，是骨骼的主要構(gòu)成 成分。因此，現(xiàn)認為確保兒童每日獲得維生素 D 400 IU 是治療和預(yù)防的關(guān)鍵。骨骼畸形顯著，身材矮小，有代謝性酸中毒，多尿，堿性尿，除低血鈣、低血磷之外，血鉀亦低，血氯增高，并常有低鉀癥狀； （ 3）維生素 D 依賴性佝僂病 (分二型 )：Ⅰ型為腎臟 1缺陷，血中 25 (OH)D 濃度正常，可有高氨基酸尿癥；Ⅱ型為靶器 39 官 1,25 (OH)2D受體缺陷，血中 1,25 (OH)2D 濃度增高。對用一般治療劑量維生素 D 治療佝僂病無效時應(yīng)與本病鑒別。 （ 1）低血磷抗維生素 D 佝僂?。耗I小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷所致。 （ 6）下肢彎曲： ①生理性：正常嬰幼兒可有生理性彎曲和正常的姿勢變化，如對稱性足尖向內(nèi)或向外等，多 3～ 4歲后自然矯正； ②粘多糖病。頭顱 B 超、 CT 檢查可做出診斷。根據(jù)特殊的體態(tài)（短肢型矮?。┘肮趋?X 線作出診斷； ④腦積水：生后數(shù)月起病者，頭圍與前囟進行性增大。 （ 4）頭圍大： ①遺傳性：雙親之一頭大； ②粘多糖?。赫扯嗵谴x異常，可出現(xiàn)多發(fā)性骨發(fā)育不全，如頭大、頭型異常、脊柱畸形、胸廓扁平等癥狀。 （ 2）夜哭： ①生理性：正常發(fā)育需要（改善心、肺功能）， 6周是嬰兒啼哭的高峰，可達 3 小時 /日， 3 月齡時降為≤ 1小時 /日；最 初的交流方式，如尋求幫助、引起成人注意； ②難于撫養(yǎng)型氣質(zhì)：不易適應(yīng)外界環(huán)境變化； ③睡眠與清醒狀態(tài)調(diào)節(jié)紊亂：與發(fā)育成熟狀況（生物節(jié)律成熟度）有關(guān)； ④腸絞痛：因食物過敏、過多攝入糖水，連續(xù)幾日在傍晚過度啼哭和煩惱，啼哭時蜷腿提示嬰兒腸絞痛；腹部檢查無異常發(fā)現(xiàn)，喂養(yǎng)后無明顯改變； ⑤腸套疊：突然發(fā)作性、陣發(fā)性啼哭和煩惱，屈膝縮腹，面色蒼白，拒食，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解，后又發(fā)作；伴嘔吐， 6～ 12 小時后可排出果醬樣血便，肛門指診可發(fā)現(xiàn)檢查血便?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供診斷與鑒別診斷的可能。 ：治療 1 個月后，臨床表現(xiàn)、血生化檢測和骨骼 X線改變應(yīng)逐漸恢復(fù)；如無改善，應(yīng)與抗維生素 D佝僂病鑒別； ：加強營養(yǎng)，戶外活動。 【診斷】 依據(jù)維生素 D缺乏的高危因素、臨床表現(xiàn) “金標(biāo)準(zhǔn)”：血生化及骨骼 X 線檢查 【治療】 ：控制病情，防止骨骼畸形； ：應(yīng)以口服 VitD制劑 為主，一般劑量為每日 2 000～4 000 IU，結(jié)合臨床癥狀和 X 線骨片的改善情況， 1 月后改預(yù)防量400 IU/日；重癥佝僂病有并發(fā)癥或無法口服者可大劑量肌肉注射維生素 D3 20～ 30 萬 IU一次， 3 個月改預(yù)防量；注：大劑量治療應(yīng)有嚴格適應(yīng)癥。因嬰幼兒期嚴重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。 ①臨床表現(xiàn)：以上任何期經(jīng)日光照射或治療骺，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失； ②骨 X 線：治療 2～ 3 周后骨骼 X 線改變有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，軟骨盤 2毫米，逐漸恢復(fù)正常； ③血生化：血清 25 OH） D血鈣、血磷逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需 1～ 2個月降至正常水平。 （激期） ①臨床表現(xiàn)： 6 月齡顱骨改變（如前囟邊軟，頭乒乓樣感）； 6月齡隨月齡增加會逐漸出現(xiàn)方顱，長骨改變（肋串珠、手足鐲），以及肌肉牽拉或骨質(zhì)軟化負重所致畸形（肋膈溝、雞胸、“ X”或“ O”型腿、脊柱后凸側(cè)彎等）； ②骨 X線：為典型佝僂病病變（長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口樣改變；軟骨盤增寬 2 毫米；骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)變?。?；可有骨干彎曲或青枝骨折； ③血生化：血清 25 OH） D血磷降低顯著下降 ，血清鈣稍低，堿性磷酸酶（ ALP）升高。 33 判斷要點：有維生素 D 缺乏的高危因素，無骨骼病變，血清 25OH） D3 下降； 注：這些非特異性的神經(jīng)精神癥狀或體征易于與其他原因或正常生理性所致的夜啼、激惹、多汗混淆，判斷又多為主觀性。因維生素 D 缺乏主要影響生長最快部位的骨骼，不同年齡嬰幼兒骨骼生長部位不同，臨床表現(xiàn)亦不同。如此期維生素 D 貯存不足，可發(fā)生維生素 D 不足，但較少。如嬰幼兒主要表 32 現(xiàn)為生長最快部位的長骨干骺端和骨組織礦化不全；成熟骨則表現(xiàn)礦化不全，即骨質(zhì)軟化癥，或骨質(zhì)疏松癥； ：青春期為骨骼生長為第二個高峰期，需要充足的 維生素 D，特別是有活性的 1,25 (OH)2D3。因此任何年齡均可發(fā)生維生素 D缺乏，不存在“晚發(fā)”。 1. ：生成內(nèi)源性維生素 D，是人類維生素 D 的主要來源； ：天然食物含量少；人工強化食品（如配方奶粉、配方米粉、強化 VitD牛奶）或維生素 D制劑可補充兒童維生素 D攝入不足； 【維生素 D 缺乏的高危因素（或病因）】 是診斷的重要依據(jù)。 關(guān)鍵詞：維生素 D 缺乏、生長著的骨骼、全身性。身高的恢復(fù)比體重的（消瘦）恢復(fù)慢。 適宜的進食環(huán)境，兒童情緒愉快，撫育人態(tài)度溫和耐心；家庭的良好飲食行為可對兒童起到正面引導(dǎo)作用。 如腭裂、唇裂、先天性心臟病的手術(shù)治療。根據(jù)兒童年齡特點，合理安排膳食，注意食品搭配多樣化，在保證主食 的基礎(chǔ)上，注意蛋白質(zhì)、維生素等含量豐富的食物的攝入。 30 宣傳科學(xué)育兒知識 ,鼓勵母乳喂養(yǎng)。 【治療】 ：去除病因（如反復(fù)呼吸道感染和腸道感染）； ：按計算首先提供足量的能量需要量和供給量，然后據(jù)營養(yǎng)不良程度和消化功能狀況，遵循由少增多的原則提高食物蛋白質(zhì)量； 3. 補充維生素和礦物質(zhì)：膳食分析、體格檢查、實驗室檢查證實伴有維生素 A、 C， B 族維生素，鋅、鐵缺乏者等，可適當(dāng)補充，促進康復(fù)； 4. 治療并發(fā)癥：發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂、 代謝性酸中毒、低蛋白血癥等并發(fā)癥時應(yīng)及時糾正； 5. 支持療法：加強護理，預(yù)防感染、改善生活環(huán)境和個人衛(wèi)生狀況；輕度營養(yǎng)不良調(diào)整營養(yǎng)的同時可用中藥、中醫(yī)配合調(diào)理；中、重度營養(yǎng)不良兒童門診治療效果不理想的，應(yīng)住院治療。 ：兒童的年齡的體重低于同年齡、同性別的 2SD 中度［ X ( 2SD 3SD)］，重度 (X 3SD) p ：兒童的年齡的身高低于同年齡、同性別的 2SD