20xx年人身保險個人投保單(參考版)
2025-01-25 05:13本頁面
【正文】 。 | 財務(wù)及其他告知 | □ □ | □ □ |? | |||| | 萬元| 萬元|: | |||| | | |:(請?zhí)顚?工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) | |||| | □ □ | □ □ |? | |||| | | |、延期或附加條件 | | □ □ | □ □ | | | | |承保? | |||| | □ □ | □ □ |? | 此資料由網(wǎng)絡(luò)收集而來，如有侵權(quán)請告知上傳者立即刪除。有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形? | |||| | □ □ | □ □ |? | |||| | □ □ | □ □ |(女性請?zhí)顚?: | | | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周? | | | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? | | | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? | | | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 | | | | 住院手術(shù)? | | | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn))? | |||| | □ □ | □ □ |(2周歲以下填寫) | | | | ①出生時體重 千克,有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形? | | | | ②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病? | |||| | □ □ | □ □ |: | | | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 | | | | 毒、藥物中毒?有無對某物過敏的歷史? | |||| | □ □ | □ □ |,如塵肺、慢性鉛中毒等? | |||| | □ □ | □ □ |、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好? | |||| | | □ □ |?每天 支,約有 年歷史。有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥。腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。自體免疫性疾病。紅斑狼瘡、脊椎疾病、| | | | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病。 | | | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 | | | | 常、膽石病、胰腺疾病。風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 | | | | 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 | | | | 疾病、下肢靜脈曲張。 | | | | 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥。甲狀腺疾 | | | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)。| |||| | □ □ | □ □ |: | | | | 最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥,對其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 | | | | 院或手術(shù)建議? | ||
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1