【正文】 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－財務(wù)及其他告知－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ □ □ ｜ □ □ ｜１８．有無負(fù)債 ｜｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ 萬元｜ 萬元｜１９．每年固定收入約： ｜｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ ｜２０．主要收入來源：（請?zhí)顚懀汗ば?、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明） ｜｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜２１．目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險 ｜｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ ｜２２．過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 ｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜｜ ｜ ｜承保 ｜｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜２３．過去有無人身保險金的索賠 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－






第 22 頁 共 22 頁。 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜６．身體殘障情況： ｜｜ ｜ ｜ 有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 ｜｜ ｜ ｜ 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜７．您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng) ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜８．婦女欄（女性請?zhí)顚懀? ｜｜ ｜ ｜ ①目前是否懷孕，若有，懷孕 周 ｜｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)｜｜ ｜ ｜ ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜｜ ｜ ｜ ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 ｜｜ ｜ ｜ 住院手術(shù) ｜｜ ｜ ｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)（包括剖腹生產(chǎn)） ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜９．少兒欄（２周歲以下填寫） ｜｜ ｜ ｜ ①出生時體重 千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 ｜｜ ｜ ｜ ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜１０．不良嗜好及過敏史： ｜｜ ｜ ｜ 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 ｜｜ ｜ ｜ 毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜１１．有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜１２．有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運(yùn)動或嗜好 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ □ □ ｜１３．被保險人有無吸煙習(xí)慣每天 支，約有 年歷史。 ｜｜ ｜營業(yè)部經(jīng)理簽名： 業(yè)務(wù)員代碼： 業(yè)務(wù)員簽名： 年 月 日 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ □標(biāo)準(zhǔn)體承保 □次標(biāo)準(zhǔn)體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ｜｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ 核保要求 ｜ 生調(diào)重點(diǎn) ｜ 核保結(jié)論 ｜｜