20xx醫(yī)療費(fèi)賠償協(xié)議書(參考版)
2025-01-17 06:03本頁面
【正文】 高血壓2級。左側(cè)第1肋、右側(cè)第12肋骨骨折。
甲方：乙方：
日期：日期：
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書
甲方：
乙方：（患方）
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況
性別：
住址：
身份證號：
住院號：
入院診斷：大面積頭皮撕脫傷。
第七條違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng)，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用追償損失、律師費(fèi)用損失等。
第六條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本
款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事，維護(hù)甲方聲譽(yù)。
第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起xx日內(nèi)，乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù)。
甲方：
代理人：
日期：
乙方：
代理人：
日期：
見證人：
日期：
注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書
甲方：xx（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
乙方：xx（患方）
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
第一條、患者基本情況：
姓名：xx
住址：xx
身份證號：xx
電話：xx
第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。所需費(fèi)用由甲方負(fù)擔(dān)。 六 其他患者出院時由甲方直接派送車輛接送。造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過３年。
1520元/年* ＝
交通費(fèi)： 元： 憑票據(jù) 住宿費(fèi)： 元： 憑票據(jù)
精神損害撫慰金： 元：
按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。
乙方配偶今年 歲，喪失勞動能力。對不滿16周歲的，扶養(yǎng)到16周歲。
31458元/人/年*2人*1＝62916 殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：根據(jù)傷殘等級，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算，自定殘之月起最長賠償３０年；但是，６０周歲以上的，不超過１５年；７０周歲以上的，不超過５年。
誤工費(fèi)： 元：
無固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計(jì)算。
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
醫(yī)療費(fèi)： 元： 按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用。于是于2020年05月06日走上手術(shù)臺手術(shù)。
住院號：
疾病診斷：
治療結(jié)果：未治愈。
第八條 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費(fèi)
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