【正文】 137,第一百三十八頁，共一百三十八頁。尸檢發(fā)現(xiàn)50%播散性念珠菌病生前血培養(yǎng)陰性，—生前診斷5.9%。ng)總結(jié),深部真菌感染 高危因素的探討及診治對策。,小 結(jié),Twenty Years of Riding the Rocket: When do We Reach the Moon?,136,第一百三十六頁，共一百三十八頁。 真菌實驗室診斷方法不成熟，診斷標準尚未明確，很多醫(yī)師對深部器官(q236。nzhū)菌血癥病人療效滿意，耐受性優(yōu)于兩性霉素B。ng)念珠菌血癥病人的一項配對組合實驗： （n=90） 氟康唑（n=45） 200600mg/day 兩性霉素（n=45） 0.31.2mg/kg/day 48h、第5天、治療結(jié)束后臨床療效、存活率、不良反應。,132,第一百三十二頁，共一百三十八頁。,念珠(ni224。二尖瓣后瓣腱索斷裂，嚴重心功能不全，血壓(xu232。n)非手術(shù)置入的導管， 手術(shù)置入的導管應盡力設法除去血液中的念珠菌，而不是馬上更換導管。,念珠菌血癥病人中心靜脈導管(dǎoguǎn)問題,一組試驗分析表明：抗真菌的同時早期去除中心靜脈導管(dǎoguǎn)可使念珠菌血癥病人病程從5.5天降至4.2天。uq237。)性念珠菌病 脂質(zhì)型AmB 15mg/kg/day. 2weeks 后FCZ 400mg/day 11weeks 侵襲性毛、曲霉菌: AmB+5FC AmB 11.5mg/kg/day 5FC 36g/day(150mg/kg/day),127,第一百二十七頁，共一百三十八頁。,常見幾種(jǐ zhǒnɡ)情況的處理建議,念珠菌尿癥的治療(zh236。is232。 qd 14天,124,第一百二十四頁，共一百三十八頁。nɡ y224。,早期(zǎoqī)經(jīng)驗性治療的標準,具備有臨床體征， 具有多種高危因素， 達到經(jīng)驗(jīngy224。（抗生素種類不影響引起真菌感 染的種類） 4．高?；颊咛狄?，尿液中發(fā)現(xiàn)真菌，菌絲。ngch225。ngy242。 （2）定殖在預測侵襲性感染方面是很重要的。,120,第一百二十頁，共一百三十八頁。,在臨床實踐中若有真菌感染高危誘發(fā)因素：應警惕深部真菌感染。,預防性治療(zh236。 心臟移植； 肝臟(gānz224。li225。nɡ ji224。nzhū)菌及口咽念珠(ni224。,目前在中國，已批準科賽斯適用于對其他治療無效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。,112,第一百一十二頁，共一百三十八頁。,β(１,３)－Ｄ－葡聚糖：真菌細胞壁成份 科賽斯以真菌細胞壁為靶位，特異性抑制細胞壁β(１－３)－Ｄ－葡聚糖的合成，破壞真菌細胞壁的完整性，使真菌細胞內(nèi)滲透壓不穩(wěn)定，最終導致真菌細胞溶解。,110,第一百一十頁，共一百三十八頁。,109,第一百零九頁，共一百三十八頁。nh233。 肌酐清除率：1020ml/min 3日給藥一次或每日給 藥1/3量。,氟康唑（fluconazole,大扶康）,2)長期用藥或有腎功能不全者用藥。,106,第一百零六頁，共一百三十八頁。,氟康唑（fluconazole,大扶康）,不良反應： 1)偶有肝酶輕度上升，惡心、嘔吐(ǒu t249。,氟康唑（fluconazole,大扶康） 使 用 劑 量,大劑量氟康唑可誘發(fā)中樞神經(jīng)(zhōngshūsh233。ng)6個月以上， 800mg/day，使用14個月以上。ng)的患者400mg/day。 嚴重感染者：與兩性霉素B、5FC聯(lián)合應用。,100,第一百頁，共一百三十八頁。 半衰期長——30小時左右(zuǒy242。o)系統(tǒng)性念珠 菌感染，隱球菌性腦膜炎,99,第九十九頁，共一百三十八頁。 可穿透血腦屏障，腹膜，關(guān)節(jié)，支氣管等。 —1999年舊金山會議,98,第九十八頁，共一百三十八頁。13天左右，甚至可達6周。 其價格是普通制劑的1014倍 美國諾克斯維的L.BADDOUR、意大利和西班牙的學者指出： —用于腎功能不好或用二性霉素B 療效不佳的患者。 二性霉素B脂質(zhì)體（AMB） 已進入中國市場(sh236。 r249。)對照研究。 定期查血尿常規(guī)和電解質(zhì)。 肝功能損害1/4， 低鉀40%。 透析不能清除此藥。,兩性霉素B（amphotericinB,AmB）：,肝中濃度最高，其次是脾、腎和肺。 抗菌譜廣，幾乎(jīhū)對所有的真菌都有較強的抗菌作用。)抑制幾丁質(zhì)合成的日光霉素和多氧霉素等； ④干擾真菌核酸合成的抗真菌藥物，如5氟胞嘧啶，可干擾真菌DNA的合成。ng)機制分類,90,第九十頁，共一百三十八頁。ow249。ow249。,診 斷,播散性念珠菌病的診斷、治療困難(k249。ng)感染,出現(xiàn)器官功能障礙，并發(fā)現(xiàn)有真菌定殖的證據(jù)（例如：在痰液、尿液、膽汁等培養(yǎng)時）醫(yī)師需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)對可能發(fā)生的真菌感染進行(j236。 4）按CDC定義，深部外科感染壞死部位真菌培養(yǎng)陽性。)，正常無菌體腔內(nèi)或器官中真菌培養(yǎng)陽性（如：因感染而開腹探查時，術(shù)中的腹腔液體。,83,第八十三頁，共一百三十八頁。 深部真菌病的診斷困難，極易誤診。,81,第八十一頁，共一百三十八頁。 tǒnɡ)操作,沒有留置過尿管的病人,出現(xiàn)明顯的念珠菌尿,強烈提示有血源性的腎感染。,79,第七十九頁，共一百三十八頁。i ni224。n)中找到真菌 的臨床意義,菌絲（）: 1）不產(chǎn)菌絲的真菌感染。 臨床意義——結(jié)合臨床癥狀分析確定。 發(fā)現(xiàn)特殊真菌，普通方法（）——采用特殊的培養(yǎng)方法及培養(yǎng)基。 陽性——有真菌存在， 可確定屬——隱球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌。,臨床(l237。n)性念珠菌（肝、脾）有益。近年提出測定血 清中半乳甘露聚糖值可能有助于毛霉菌的診斷。ng) 血培養(yǎng)陰性——也可能發(fā)生真菌感染,75,第七十五頁，共一百三十八頁。 即使在具有免疫功能的宿主，播散性念珠菌病也是一種難以治療的嚴重感染。念珠 菌血液傳播的標志，患者可能有/ 沒 有出現(xiàn)(chūxi224。 如：導管及管尖培養(yǎng)陽性、腦脊液、無菌部位空腔穿刺(chuānc236。 耐氟康唑、二性霉素B的耐藥菌株產(chǎn)生并增加。,近年深部真菌變遷(bi224。d224。 t225。)：,真菌感染率： 26.7% 其中(q237。d224。n)血培養(yǎng),陽性血培養(yǎng)病例 10%為真菌 多為念珠菌，新型隱球菌和曲霉菌 在念珠(ni224。 曲霉菌：一般初期多感染在肺— 以后(yǐh242。,院內(nèi)常見真菌感染(gǎnrǎn)的特點,念珠菌： 占真菌(zhēnjūn)感染的80%， 白色念珠菌（46%） 光滑念珠菌（19%）(頑固性真菌) 熱帶念珠菌（13%）（部分耐氟康唑） 近平滑念珠菌（11%）（部分耐氟康唑） 其它：（11%） 克柔念珠菌（耐氟康唑） 葡萄芽念珠菌（耐AmB）,63,第六十三頁，共一百三十八頁。)：念珠菌、芽生菌。n)的真菌,肺：念珠菌、曲菌、隱球菌、毛霉菌、組織胞漿菌、 球孢子菌、放線菌、奴卡菌。 年齡，在ICU住院天數(shù)，留置導尿管，其他留置導管，手術(shù)，高血糖，及止酸劑相對程度較低。 在沒有真菌寄殖的病人中,則很少發(fā)生真菌感染。 在同一部位2次或2次以上發(fā)現(xiàn)同一真菌，其發(fā)生真菌血癥的危險性大約是30%50% 這種危險性的增長隨著真菌寄殖部位的增多或真菌生長密度增加而增加。 在懷疑有念珠菌腹膜炎時，所有的假體材料如引流管等，都應盡可能的去除。,57,第五十七頁，共一百三十八頁。 一般情況下,在腹腔中分離到既有細菌又有念珠菌的情況，目前認為：只有當抗細菌療法無效時才考慮抗真菌治療。x236。)厭氧菌在內(nèi)的混合細菌感染造成， Buggy資料證明，胰腺感染中混合感染達90%。ng)肝功能衰竭。ng)程度的評分: APACHE評分,重癥急性胰腺炎、伴胃腸功能衰竭。o)，不管何種真菌，年齡愈大，死亡率愈高。 幾乎1/2的真菌感染患者伴有糖尿病。,50,第五十頁，共一百三十八頁。,七、免疫功能低下(dīxi224。 Joseph S. Selection of patients for empirical antifungal therapy. Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.1416. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P25 70%的真菌感染病人有多次住院史。,47,第四十七頁，共一百三十八頁。ngqī)住ICU病人：,病情(b236。,45,第四十五頁，共一百三十八頁。,44,第四十四頁，共一百三十八頁。 89%為中心(zhōngxīn)靜脈插管引起。 幾乎所有與內(nèi)置管有關(guān)的真菌感染均由念珠菌引起。,四、體內(nèi)留置導管(dǎoguǎn)： 中心靜脈插管、TPN、氣管插管、放置尿管、機械通氣，氣管切開。,39,第三十九頁，共一百三十八頁。 導致宿主粒細胞吞噬功能下降 已證實98100%的真菌血癥患者(hu224。r)大最常見的感染.,36,第三十六頁，共一百三十八頁。,35,第三十五頁，共一百三十八頁。,34,第三十四頁，共一百三十八頁。,二、免疫抑制性疾?。?中性(zhōngx236。ng): 除念珠菌外,其他真菌占37%,其死亡率為43%,曲菌感染的死亡率是67%.上升為重要的致死原因. 移植后由56%的真菌感染發(fā)生在3