【正文】 Thank you,第四十七頁，共四十七頁。年齡越大發(fā)病率越高，發(fā)病率隨人群老化而增加。,Thank you,第四十六頁，共四十七頁。x236。o)，有學(xué)者認(rèn)為如為大塊肺栓塞在術(shù)前用經(jīng)食道造聲或螺旋CT確診，可不必行肺動(dòng)脈造影檢查。ng)肺動(dòng)脈栓塞,7.4手術(shù)治療 外科手術(shù)作肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，用于一些大塊急性肺栓塞伴休克，具溶栓禁忌癥或?qū)θ芩敖?jīng)過充分的內(nèi)科治療病情仍迅速惡化的病人，主要用于肺動(dòng)脈主干或主要分支次全閉塞，且不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者。,第四十二頁，共四十七頁。ng)肺動(dòng)脈栓塞,目前已明確靜脈溶栓加抗凝治療對(duì)急性肺栓塞療效優(yōu)于單獨(dú)溶栓及單獨(dú)抗凝療法，合用可減少肺栓塞復(fù)發(fā)率及病死率。停用華法林時(shí)宜逐漸減量以免反跳。jiān)延長到正常的1.5~2.5倍（約1620秒），INR在2.0~2.5之間，INR達(dá)到治療水平前，每天需測定1次，治療的前2周，每周監(jiān)測2次，以后每周監(jiān)測1次，長期治療時(shí)每4周監(jiān)測1次。,第四十頁，共四十七頁。y242。,急性(j237。n)可先靜脈注射普通肝素2000~5000IU，以后每小時(shí)靜滴700~1000 IU，靜注后24小時(shí)內(nèi)每46小時(shí)測APTT，根據(jù)APTT，調(diào)整劑量使其維持在正常對(duì)照的1.52.0倍，達(dá)穩(wěn)定治療水平后改為每天上午測定1次APTT。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可直接抗凝，先測定基礎(chǔ)活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及血常規(guī)，如無抗凝禁忌（活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未控制的嚴(yán)重高血壓及大手術(shù)后12~24小時(shí)等。,第三十八頁，共四十七頁。ng)淤斑不作為并發(fā)癥），重度出血為大量咯血或消化道大出血、腹膜后出血導(dǎo)致血壓下降、顱內(nèi)、脊髓、縱隔內(nèi)或心包內(nèi)出血，雖少見但會(huì)危及生命。,急性(j237。 如用rtPA可50~100mg，2小時(shí)靜脈滴注，對(duì)病情嚴(yán)重者選擇100mg rtPA 2小時(shí)內(nèi)靜脈內(nèi)注射，可較快改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)有相對(duì)禁忌癥的患者用50mg較安全。x236。溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能。,急性(j237。 適應(yīng)癥：大塊肺栓塞，肺栓塞伴休克，原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者，年齡≦70歲，70歲以上慎重選擇，出現(xiàn)呼吸困難，胸悶、暈厥癥狀不超過3周，2周內(nèi)無活動(dòng)性出血及外傷史。,急性(j237。如有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿0.25g加于少量葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注并酌用粘液溶解劑，已有心功能不全時(shí)可以應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑。開通靜脈輸液，胸痛(xiōnɡ t242。,急性(j237。我國學(xué)者認(rèn)為可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定，因此需根據(jù)臨床類型采取相應(yīng)措施。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,診斷肺栓塞后應(yīng)考慮患者血栓形成的危險(xiǎn)因素及栓子來源，還需檢查有無基礎(chǔ)性疾病，如腫瘤、慢性心肺疾病等。zhī)腫脹、疼痛者。,第三十頁，共四十七頁。②放射性核素靜脈造影可與肺部檢查同時(shí)做，與靜脈造影90%符合。ngm224。,第二十九頁，共四十七頁。如為完全阻塞其遠(yuǎn)端血管不顯影。,第二十八頁，共四十七頁。ch225。,急性(j237。)的降解產(chǎn)物，是一繼發(fā)纖溶亢進(jìn)指標(biāo)，診斷的敏感性高，而特異性不強(qiáng)，手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及心肌梗死也增加，用ELISA法測定＞500181。x236。o)觀察和評(píng)估預(yù)后，特別對(duì)中央型肺栓塞。,急性(j237。x236。應(yīng)作18導(dǎo)聯(lián)心電圖。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.3 輔助檢查 5.3.1 心電圖：與栓子大小有關(guān)，不一定有特異性表現(xiàn)，常見有竇性心動(dòng)過速，在右心負(fù)荷增加時(shí)肺型P波、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯SⅠQⅢTⅢ、電軸右偏和其他右心優(yōu)勢改變?nèi)鏥4V6呈RS型S1S2S3，肢導(dǎo)低電壓，TⅡ倒或TV1V4倒，Daniel(2001)報(bào)道(b224。 另有慢性梗塞性肺動(dòng)脈高壓，其病程中可有急性加重。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.2.4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)（2001年）為便于臨床治療，參照國外資料將本病分為： 5.2.4.1 大面積肺血栓(xu232。尚有分為虛脫型、胸痛型、原發(fā)病惡化型、肺炎型、休克型、心衰型、咯血型、腎衰型、腹痛型、發(fā)熱型及混合型。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.2.1.2 伴有某種臨床癥狀的肺栓塞 臨床難于診斷 5.2.1.3 臨床顯性肺栓塞 分為急性大塊肺栓塞（原無心肺疾患者50%以上血管(xu232。但本病又是屬于一種有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病，且能否及時(shí)診斷和治療直接影響其預(yù)后的疾病，故學(xué)者們從不同角度對(duì)其進(jìn)行了分型，以期(yǐ qī)提高臨床醫(yī)師的診斷意識(shí)。,急性(j237。)驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等，所以其癥狀已不限于過去強(qiáng)調(diào)的臨床三主征—靜脈炎、胸痛及血痰，如栓子為非血栓性則有原發(fā)病的表現(xiàn)，如腫瘤等。,急性(j237。ng)肺動(dòng)脈栓塞,血?dú)鈾z查有低氧血癥（PaO2下降）、低碳酸血癥（PaCO2下降）和肺泡動(dòng)脈血氧分壓〔P(Aa)O2〕增大(zēnɡ d224。ng)呼吸困難及缺氧。栓塞部位肺血流量減少或終止，被栓塞區(qū)有通氣而無血流，使正常的肺泡通氣量/肺血流量（V/Q）發(fā)生異常而無灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換，無效通氣增加，肺泡死腔增大。,第十六頁，共四十七頁。ng)肺動(dòng)脈栓塞,③由于體循環(huán)中內(nèi)皮素濃度的升高使冠狀動(dòng)脈痙攣加重心肌缺血，尤其是心內(nèi)膜甚至發(fā)生壞死。ng)收縮性物質(zhì)以及血栓形成和栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)引起血小板脫顆粒等釋放出的各種血管活性物質(zhì)介導(dǎo)下導(dǎo)致廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性引起交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，進(jìn)一步促使肺動(dòng)脈壓升高，肺血管阻力增高到一定程度使右室后負(fù)荷增加及擴(kuò)張致右心衰竭②右心心排量降低時(shí)影響體循環(huán)