【正文】 此類藥物有曲格列酮、羅格列酮。用于使用其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病，特別是有胰島素抵抗的患者。副作用主要有胃腸道反應(yīng)。因雙胍,第一百八十六頁，共二百一十一頁。 雙胍類藥是肥胖的2型糖尿病首選藥物。 （2）那格列奈：D苯丙氨酸衍生物，其刺激胰島素分泌的作用有賴于血糖水平，故低血糖發(fā)生率低。,非磺脲類 此類藥物也作用(zu242。u)胰島素治療每日用量在2030U以下者；對胰島素不敏感者，加用Sus可協(xié)同胰島素作用。因此其降血糖作用有賴于殘存的有功能的B細(xì)胞數(shù)目在30%以上。另外每2 ～ 3月復(fù)查GHbA1c，每年1 ～ 2次全面復(fù)查，了解血脂水平，心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況，以便早期(zǎoqī)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。n)血糖和脂代謝紊亂。lǐ)三餐分配 （四）隨訪并作適當(dāng)調(diào)整,第一百八十頁，共二百一十一頁。 二、飲食治療 飲食治療是一項重要的基礎(chǔ)治療措施，必須嚴(yán)格和長期執(zhí)行。o)控制要求。 目標(biāo) 血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好健康和勞動能力，保證兒童正常發(fā)育，延長壽命，降低病死率。,二、鑒別診斷 （一）其他原因所致(suǒ zh236。n)新標(biāo)準(zhǔn)（1999年10月我國糖尿病學(xué)會采納）,第一百七十五頁，共二百一十一頁。 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 癥狀＋隨機(jī)血糖≥ 11.1 mmol/L，或FPG≥7.0 mmol/L，或OGTT中2HPG≥ 11.1 mmol/L。ng)；6.1 ～ 6.9 mmol/L為IFG；≥7.0 mmol/L為糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實）。n)和鑒別診斷(zhěndu224。正常人C肽水平0.4nmol/L。bāo)功能有重要意義。ng)果糖胺（FA），可反映患者近23周內(nèi)血糖總的水平。,GHbA1有a、b、c三種，以GHbA1c為主要，正常人GHbA18%10%。 三、葡萄糖耐量試驗 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需進(jìn)行OGTT。可每日4次尿糖定性檢查、24小時尿糖定量作判斷療效及調(diào)整降糖藥物劑量的參考(cānkǎo)。 （四）糖尿病足 因末梢神經(jīng)病變、下肢動脈供血不足、細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽。 （三）神經(jīng)病變 主要由微血管病變、山梨醇旁路(p225。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血；Ⅴ期：機(jī)化物形成；Ⅵ期：視網(wǎng)膜脫離、失明。nyīn)。④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，AER ＞ 200μg/min，腎小球濾過率下降，可出現(xiàn)水腫、高血壓、腎功能減退。,第一百六十五頁，共二百一十一頁。其典型改變是：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。主要侵犯(qīnf224。 （二）感染(gǎnrǎn) 皮膚化膿性感染(gǎnrǎn)、真菌感染(gǎnrǎn)、結(jié)核菌感染(gǎnrǎn)、尿路感染(gǎnrǎn)、敗血癥、膿毒血癥等。,第一百六十一頁，共二百一十一頁。,酮癥酸中毒。,病理(b236。 IGT和 IFG均代表了正常葡萄糖狀態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，表明其調(diào)節(jié)受損。,（三）糖耐量減低（IGT）空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）現(xiàn)在(xi224。持續(xù)高血糖會刺激高胰島素血癥的發(fā)展，加重胰島素抵抗，反過來為了克服胰島素抵抗，胰島素分泌不斷增高，最終導(dǎo)致B細(xì)胞衰竭，兩者互相影響。早期分泌高峰出現(xiàn)在頭10分鐘，隨后維持一,第一百五十七頁，共二百一十一頁。ngq237。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個要素。,除遺傳易感性外，糖尿病的發(fā)生與環(huán)境素有關(guān)，包括人口老齡化、營養(yǎng)因素、腹型肥胖、體力活動不足(b249。 （一）遺傳易感性 多年來，對2型糖尿病孿生子發(fā)病共顯性、家族聚集發(fā)病情況等作了大量研究。 （六）B細(xì)胞完全破壞，糖尿病表現(xiàn)典型。,特異性強(qiáng)、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型和2型糖尿病，并提示應(yīng)早期應(yīng)用胰島素治療。nzhě)的胰島素分泌功能雖維持正常，但由于處于自身免疫反應(yīng)活動期，血循環(huán)中會出現(xiàn)自身抗體。人類對病毒誘發(fā)糖尿病的易感性受遺傳控制，1型易感基因?qū)μ悄虿〉陌l(fā)生是必需的。（人類HLA位于第6對染色體短臂上，是一組密切聯(lián)系的基因群，具高度多態(tài)性，有多個位點，每個位點又有多等位基因。ng)機(jī)制和自然史,一、1型糖尿病 其發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段。 妊娠結(jié)束6周以后，應(yīng)復(fù)查血糖并按血糖水平再分類為：①糖尿病；②空腹血糖過高（IFG）；③IGT；④正常血糖者。,第一百四十九頁，共二百一十一頁。,第一百四十八頁，共二百一十一頁。,B細(xì)胞功能遺傳性缺陷主要為單基因缺 陷，如青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）。多數(shù)患者存在肥胖，其遺傳易感性更強(qiáng)、更復(fù)雜。nglǐ)改變?yōu)橐葝u素抵抗和（或）胰島素分泌缺陷的患者?？沙尸F(xiàn)不同程度的胰島素缺乏，反復(fù)發(fā)生(fāshēng)酮癥酸中毒，但始終沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)。少數(shù)病情進(jìn)展較慢，保存殘存的B細(xì)胞功能可多年不發(fā)生DKA，易被誤診為2型糖尿病，這部分患者被稱之為“成年隱匿自身免疫,第一百四十四頁，共二百一十一頁。,第一百四十三頁，共二百一十一頁。 主要表現(xiàn)：糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，并可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭,第一百四十二頁，共二百一十一頁。,糖 尿 病,概念：糖尿病是是一組以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。 積極治療(zh236。如病因為自身免疫者，則應(yīng)檢查是否(sh236。ng)增加攝入量。,發(fā)熱等合并癥時適當(dāng)加量。,治 療,一、基礎(chǔ)治療 教育患者 了解疾病的性質(zhì)，應(yīng)終生使用腎上腺皮質(zhì)激素替代(t236。n x236。 本病需與一些慢性消耗性疾病相鑒別，最具診斷價值者為ACTH興奮試驗。,第一百三十五頁，共二百一十一頁。,第一百三十四頁，共二百一十一頁。,四、激素檢查 基礎(chǔ)血、尿 皮質(zhì)醇、尿17羥皮質(zhì)類固醇測定常降低(ji224。),一、血液生化 可有低血鈉、高血鉀，少數(shù)病人可有輕、中度高血鈣癥。 表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、嚴(yán)重脫水、血壓降低、心率快、精神失常，常有高熱、低血糖癥、低鈉血癥。,⑧ 如病因為結(jié)核引起，可伴有其他臟器結(jié)核或結(jié)核中毒癥狀。ngl236。,眼花、直立性暈厥。,臨 床 表 現(xiàn),特征性表現(xiàn)為全身皮膚色素加深，以暴露處、摩擦處、乳暈、瘢痕等處為明顯，齒齦、舌部、頰黏膜亦有色素沉著。累及神經(jīng)組織及分泌類固醇激素(jī s249。,長期應(yīng)用、血管栓塞等?；颊哐锌蓹z出抗腎上腺的自身抗體，且常伴其他器官特異性自身免疫病，如甲減、橋本氏甲狀腺炎、甲旁減、1型糖尿病、惡性貧血等，稱為自身免疫性多內(nèi)分泌綜合征（APS），有APSⅠ和 APSⅡ兩種類型(l232。)為本病的常見原因，系血源播散所致，約占80%。tǐ)病變引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）不足所致。,原發(fā)性慢性(m224。,七、 Cushing綜合征患者進(jìn)行垂體或腎上腺手術(shù)前后的處理 于麻醉前靜脈注射氫化可的松100mg，以后每6小時1次100mg，次日劑量漸減，視病情5～7天改為(ɡǎi w233。zh236。)腎上腺皮質(zhì)11β羥化酶，從而抑制(y236。,第一百二十三頁，共二百一十一頁。,第一百二十二頁，共二百一十一頁。,二、腎上腺腺瘤 手術(shù)切除可獲根治。) 作輔助治療，對于催乳素增高者，可試用溴隱亭治療。 對垂體大腺瘤者，需作開顱手術(shù)治療。,治 療,治療應(yīng)根據(jù)(gēnj249。y224。n) Cushing綜合征的病因診斷較為重要。 （二）糖皮質(zhì)激素分泌異常 皮質(zhì)醇分泌過多，失去晝夜分泌節(jié)律(ji233。,第一百一十五頁，共二百一十一頁。,腎上腺體積正?；蜉p度增大(zēnɡ d224。i)ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)增生 又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病。除腫瘤原發(fā)病表現(xiàn)外，臨床有重度Cushing綜合征表現(xiàn)，血壓高、血鉀低（與去氧皮質(zhì)酮增多有關(guān)），雄激素增多，女性呈多毛、痤瘡、陰蒂肥大。多見于成年(ch233。主要腫瘤有：肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌等。 二、異位ACTH綜合征 異位ACTH綜合征是由于垂體以外的惡性腫瘤(232。 Cushing病中由于過量(gu242。,第一百一十頁，共二百一十一頁。明顯的低鉀性堿中毒主要見于(ji224。,六、性功能障礙 女性患者由于腎上腺雄性激素產(chǎn)生過多，以及雄性激素和皮質(zhì)醇對垂體促性腺激素的抑制作用，可出現(xiàn)月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)，輕度多毛，痤瘡，明顯男性化者較少見，但如出現(xiàn)，要警惕為腎上腺癌。ng)受阻。ng)異常、脂代謝紊亂，易發(fā)生動靜脈血栓，心血管并發(fā)癥發(fā)生較多。異位ACTH綜合征及較重者皮膚色素沉著加深（因腫瘤產(chǎn)生大量ACTH、βLPH、NPOMC）。,三、皮膚表現(xiàn) 皮膚菲薄，毛細(xì)血管脆性增加，易出現(xiàn)淤斑。多血質(zhì)與皮膚菲薄，微血管易透見，與蛋白質(zhì)分解及紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白增多有關(guān)。⑤周期性或間歇性：機(jī)制不清。ngl236。 Cushing綜合癥的病因分類： （1）依賴ACTH的Cushing綜合癥：①Cushing??；②異位ACTH綜合癥。,第一百零一頁，共二百一十一頁。 適當(dāng)(sh236。首選LT4靜脈注射，癥狀改善可改鼻飼或口服。d224。o)。,治 療,一、替代治療 一般需終身替代。tǐ)性甲減或下丘腦性甲減，需TRH興奮試驗來鑒別。 七、TRH興奮試驗陽性 可用于鑒別原發(fā)性甲減、垂體性甲減和下丘腦性甲減。ngyīn)是由于自身免疫性甲狀腺炎所致。,備指標(biāo)；血清TT4減低；血清TT3和FT3可正常、減低。nxu232。c）、呼吸慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱(jiǎnru242。部分病人血PRL水平高可發(fā)生溢乳。ng)。,第九十一頁，共二百一十一頁。心電圖顯示低電壓。,第九十頁，共二百一十一頁。 成年型甲減中原發(fā)性甲減占90%～95%，主要原因：①自身免疫損傷；②甲狀腺手術(shù)、放射性碘治療等破壞；③碘過量；④抗甲狀腺藥物。 二、根據(jù)病變的原因分為： 藥物性甲減； 131 I 治療后甲減； 手術(shù)后甲減； 特發(fā)性甲減。)的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身代謝綜合征，病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。心衰者可給予強(qiáng)心、利尿治療。,六、甲亢性心臟病的治療 首先應(yīng)控制甲狀腺毒癥，使甲狀腺功能恢復(fù)正常。 ATD治療同時合用LT4不能預(yù)防胎兒甲減的發(fā)生。,第八十四頁，共二百一十一頁。妊娠(r232。ng)免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物；嚴(yán)重突眼者可手術(shù)或球后放射治療；抗甲狀腺藥物控制高代謝癥候群；LT4與抗甲狀腺藥物合用，以調(diào)整下丘腦垂體甲狀腺軸的功能；生長抑素類似物奧曲肽，可抑制球后組織增生。)；支持、對癥治療。,三、甲狀腺危象的防治 祛除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵。術(shù)前710天開始加服復(fù)方碘溶液。ngqī)復(fù)藥者；甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,第八十頁，共二百一十一頁。,胞低于3.0109／L；重癥浸潤性突眼者；甲狀腺危象；甲狀腺不能攝碘者。,第七十八頁，共二百一十一頁?？蓽p少甲狀腺充血，阻抑(zǔ y236。此外有藥疹、中毒性肝炎等。 劑量與療程：長程治療（＞1年半）分初治期、減量期及維持(w233。,為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸。 分類：硫脲類（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）；咪唑類（甲巰基咪唑、甲亢平）。 二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療 包括藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療。,第七十三頁，共二百一十一頁。,第七十二頁，共二百一十一頁。)癥狀和體征； ②甲狀腺腫或不伴血管雜音； ③血清FT4增高、TSH減低。)其他原因所致的突眼，有助于病變性質(zhì)的診斷、病情變化、療效估計等。,第六十九頁，共二百一十一頁。新診斷的GD患者75%～96%TRAb陽性，全部患者30%～40%陽性。uy,第六十七頁，共二百一十一頁。,第六十六頁，共二百一十一頁。 血清TT3：血清中T3 與蛋白結(jié)合的量達(dá)99.5%以上，故TT3亦受TBG的影響。qīng)甲狀腺激素測定 血清FTFT4： FTFT4不受血TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，其敏感性和特異性均明顯高于TT3和TT4。,實驗室檢查(jiǎnch225。,七、T3型甲亢和T4型甲亢 八、亞臨床甲亢 血TT4正常，但TSH減低。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色、紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑5～30mm不等，可連成片狀。甲亢與GO發(fā)生的順序：43%同時發(fā)生，44%甲亢先于GO發(fā)生。發(fā)作時血鉀降低，尿鉀正常。 四、甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓 常以雙側(cè)對稱性肌無力起病，雙下 肢最易受累。,表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦(xiāosh242。n)為甲亢性心臟病。ng)關(guān)系。早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀的加重，繼而高熱、心率快，心律失常，煩躁不安，大汗淋漓，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者休克、嗜睡、譫妄、昏迷。)：血FT3明顯升高；心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)。美國甲狀腺學(xué)會（ATA）提出的Graves病眼部改變的分級標(biāo)準(zhǔn)如下表：,第五十五頁，共二百一十一頁?；颊咧髟V較重，異物感、疼痛、畏光流淚(li,單純性突眼的眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的β腎上腺能樣作用致眼外肌和上瞼提肌張力增高有關(guān)，表現(xiàn)為：眼球突出，突眼度一般不超過18mm；瞬目減少；上眼瞼攣縮、瞼裂寬，平視時角膜上緣外露；雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落；向上看時，前額皮膚不能皺起；兩眼看(yǎnk224。 三、眼征 GD患者(hu224。nx236。,第五十一頁，共二百一十一頁。,（二）神經(jīng)、精神系統(tǒng) 多言好動、緊張焦慮、煩躁易怒、失眠不安、注意力不集中、記憶力差，手、眼、舌震顫。ixi232。,第四十九頁，共二百一十一頁。結(jié)腸耶爾森菌具有與TSH受體類似的蛋白序列可能成為共同(g242。最新研究發(fā)現(xiàn)GD和GO存在著兩個器官的共同抗原。,第四十七頁，共二百一十一頁。,第四十六頁，共二百一十一頁。 yǎnɡ hu224。w232。o)傳導(dǎo)途徑產(chǎn)生TSH的生物學(xué)效應(yīng)（甲狀腺細(xì)胞增生、激素合成、分泌增加）。,第四十三頁，共二百一十一頁。ng)機(jī)制,其發(fā)生與自身免疫有關(guān)，與橋本性(běnx236。臨床表現(xiàn)有甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征及脛骨(j236。n zhǒnɡ)、甲狀腺自主高功能腺瘤。 病因彌漫性毒性甲狀腺腫(jiǎ zhu224。,第四十頁，共二百一十一頁。 三、危象處理 糖、鹽水+激素以解除急性腎上腺功能減退危象。li225。ng)測定 采用興奮試驗，如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來探測垂體激素的分泌反應(yīng)。 3. 甲狀腺功能 總TT游離T游離T4測定。),一、靶腺功