【正文】 （2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。（2）護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。臨床護(hù)理管理（1）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。（4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。（4）護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理組織（1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。拿到無(wú)菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩，帽子，穿工作服。放置玻璃器材時(shí)不得擠壓。敷料需輕松，柔軟，平滑而易于吸水。刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開(kāi)，單獨(dú)保管。(四)對(duì)準(zhǔn)備器材，敷料的要求:l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無(wú)損，做到每次用后一律換洗。供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤或損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，糾正和補(bǔ)換。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時(shí)，必須經(jīng)院長(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。(八)藥劑科應(yīng)建立各類(lèi)抗生素的出入庫(kù)及消耗登記制度，對(duì)某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問(wèn)題。(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素35日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。(二)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。五、為鼓勵(lì)有關(guān)人員做好疫情報(bào)告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)疫情卡片的，均從業(yè)務(wù)收入中提成獎(jiǎng)勵(lì)，由預(yù)防保健科統(tǒng)計(jì)，報(bào)財(cái)務(wù)科發(fā)放。疫情報(bào)告制度一、建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學(xué)校衛(wèi)生室均設(shè)疫情報(bào)告員，由預(yù)防保健科疫情報(bào)告員組織疫情報(bào)告工作。用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開(kāi)，并有明顯標(biāo)志。十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。門(mén)診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門(mén)診各處走動(dòng)，以防交叉感染。九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門(mén)診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品，要進(jìn)行消毒處理。五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對(duì)傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。病房消毒隔離制度一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。五、對(duì)特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開(kāi)注射，所用物品器械單獨(dú)處理。三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí)行“雙消毒。打開(kāi)的無(wú)菌液及無(wú)菌物品需繼續(xù)使用時(shí)，應(yīng)無(wú)菌保持24小時(shí)有效。二、治療室無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品，嚴(yán)格分開(kāi)放置。十、用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有時(shí)數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)并登記。六、各種無(wú)菌包及無(wú)菌容器中的消毒液，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)室消毒隔離制度一、必須分清非無(wú)菌區(qū)、相對(duì)無(wú)菌區(qū)、無(wú)菌區(qū)。二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。室內(nèi)不準(zhǔn)陳放食品和就餐。每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應(yīng)即消除和消毒。門(mén)診消毒隔離制度一、門(mén)診候診室必須保持清潔，地面、門(mén)窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清擦一次，走廊痰盂內(nèi)存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。放射科消毒隔離制度一、凡行胃腸道檢查病人，應(yīng)采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。四、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。洗衣房、被服組消毒隔離制度一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設(shè)有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個(gè)窗口。做到夏、秋季無(wú)蚊、蠅，并注意防火。臟物焚燒消毒隔離制度一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當(dāng)日運(yùn)送焚燒爐，焚燒處理。二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)督資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。院內(nèi)感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。院內(nèi)感染控制在職教育制度一、在院內(nèi)感染管理委員會(huì)的具體組織下，組織全院各級(jí)人員進(jìn)行院內(nèi)感染的控制教育。十、對(duì)院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。六、對(duì)嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手沙門(mén)氏菌污染狀況，每月監(jiān)測(cè)一次。二、對(duì)各個(gè)科室使用的消毒液，有效成分含量及細(xì)菌污染量，每月監(jiān)測(cè)一次。五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫(xiě)，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)核對(duì)，共同完成。院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。三、每季監(jiān)測(cè)紫外線燈強(qiáng)度一次，將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋到科。二、全院各科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測(cè)，有專(zhuān)職人員抽樣，化驗(yàn)室專(zhuān)職人員進(jìn)行化驗(yàn)，每半年一次。（十）護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，并做為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容，與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。每半年匯總各種護(hù)理不良事件并進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類(lèi)似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。（七）各級(jí)質(zhì)控組針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)問(wèn)題采取根本原因分析、運(yùn)用PDCA等管理工具進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)改進(jìn)。進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。（三）認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、并落實(shí)。（三）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制：護(hù)士長(zhǎng)組織科室質(zhì)控員，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，每月檢查二次，小結(jié)一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題與不足，檢查要有記錄并及時(shí)反饋，并對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施并落實(shí)。對(duì)存在的問(wèn)題，認(rèn)真填寫(xiě)查房記錄，及時(shí)向有關(guān)科室反饋，次日向護(hù)理部匯報(bào)。定期對(duì)科室發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論、分析和鑒定,提出整改意見(jiàn)與防范措施。（三）病區(qū)質(zhì)控小組職責(zé)病區(qū)質(zhì)量控制小組由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)或業(yè)務(wù)骨干等組成，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人。科護(hù)士長(zhǎng)制定片區(qū)工作月計(jì)劃、周重點(diǎn)，根據(jù)計(jì)劃、重點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理行政查房與質(zhì)量檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋在科室巡查記錄本上，督促護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)整改，并落實(shí)整改效果。定期對(duì)各科的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查、指導(dǎo)、檢查并提出相應(yīng)的整改意見(jiàn)，并根據(jù)護(hù)理質(zhì)量中存在的常見(jiàn)問(wèn)題,修訂護(hù)理制度、流程及預(yù)案以減少其發(fā)生。(一）成立了護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 組織結(jié)構(gòu)：主任:章志 副主任: 鄒國(guó)英委員：胡其