【正文】 按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。規(guī)范服藥率要達98%以上。、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。擴展資料：慢性病管理工作計劃慢性病管理工作計劃為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作計劃。六、評估過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內(nèi)容，在導診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。一、工作目標建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責實施，責任落實到人。我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院20xx年1月3日慢性病管理工作計劃14一、工作目標對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。慢性病管理工作計劃13一、工作目標對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。三、實施計劃建立慢病工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。%。針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。管理人群血糖控制情況。管理人群血壓控制情況。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。一、老年人管理、督導對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。簽約服務率=簽約服務人數(shù)/管理人數(shù)100％。項目執(zhí)行期末,具體考核指標為：高血壓患者管理率要達到50％；高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總人數(shù)100％。四、項目執(zhí)行時間20xx年1月1日至20xx年12月31日。由慢病負責人負責統(tǒng)計各村數(shù)據(jù)。加強健康教育，定期開展高血壓，糖尿病知識宣傳，制作高血壓，糖尿病知識宣傳單，通過居委會，村衛(wèi)生室發(fā)放給群眾。利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。三、項目組織與實施（一）組織形式我衛(wèi)生院全面負責慢病管理的組織實施、核撥經(jīng)費和資金管理。2型糖尿病患者管理根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理，（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。(二)項目內(nèi)容高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》，對全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理系統(tǒng)，結合我鎮(zhèn)實際制定本實施方案。效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。根據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。各村相關科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。五、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務培訓。高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。一、工作目標建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責實施，責任落實到人。建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。社區(qū)衛(wèi)生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。社區(qū)慢病管理工作計劃：社區(qū)衛(wèi)生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡。(一)高血壓工作目標發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；對最少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；高危人群的干預有記錄及效果評價；35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；居民高血壓防治知識知曉率達60%。對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項認真學習服務規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。：，小組組長（全科醫(yī)生），副組長（居民代表），小組成員（慢病患者），活動秘書（全科醫(yī)生）.慢性病管理工作計劃6為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的39。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強健康教育和健康促進，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。走“防治結合，預防為主”的道路。三、高血壓、糖尿病工作目標新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；對高危人群的干預有記錄及效果評價。安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。四、考核依據(jù)：由上級制定的工作考核為標準。開展患者自我管理小組活動每個自我管理小組每年至少開展活動6次，原則上每2月一次，每次一小時左右。二、工作安排選取村按照各村組推薦的原則，擬成立3個慢性病自我管理小組。并做好小組活動記錄簿的記錄。（三）整合資源，部門配合。五、總體要求（一）統(tǒng)一認識，加強領導。（二）20xx年312月各中心制定本中心年度工作計劃。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。（二）培育健康促進志愿者以小組組長、指導醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進志愿者，通過他們的帶動指導作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動。慢性病管理工作計劃2一、工作目標加大力度推進慢性病自我管理小組建設,開展由專業(yè)機構指導的社區(qū)健康自我管理小組活動，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測方案要求，每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測漏報調(diào)查和成人行為危險因素調(diào)查，各監(jiān)測點應配合完成資料收集，質量符合要求。平時注重數(shù)據(jù)維護，做好死亡補發(fā)病及查重工作。積極開通短信提醒平臺，通過短信群發(fā)方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入戶干預