【正文】 沒有做好通過完善技術措施來預防事故的工作。根本原因：（1）操作中沒有認真執(zhí)行操作監(jiān)護制，操作人在操作端界面上將光標指到要操作的位臵，沒有經過監(jiān)護人的執(zhí)行指令。是本次事故發(fā)生的直接原因。在1號主變故障的同時，2號機組跳閘，主變比率差動、發(fā)變組比率差動保護動作。經更換主變壓器后，于11月25日13時09分1號發(fā)電機組整體啟動并網成功，現(xiàn)帶負荷200MW，主變壓器和機組各項參數正常。09時05分投入同期裝臵直流保險器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動，投入同期開關TTA，將同期裝臵復位，通知汽機投入同期允許，進行并網操作。08時50分汽輪機沖轉。三、通遼發(fā)電總廠1號主變B相繞組損壞 1．事故經過事故前追溯：2006年11月06日02時05分發(fā)現(xiàn)1號爐省煤器東側漏泄。各單位于8月30日前將自查情況報分公司安全監(jiān)督與生產部。（4）值班長周XX安排工作不周密，二配（主控室）側系統(tǒng)變動情況（掛地線）未及時通知第二變所值班人員，沒有認真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。聯(lián)系匯報制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫完操作票后，經當班主值班員審核后，可以通過電話向二配班長匯報后，經同意后，允許代簽字，而后通過電話向值長唱票（即逐條匯報操作票內容）同意后，允許代簽字。（5）值長陳XX沒有認真對待此次操作，沒有正確履行值長的工作職責，在此次操作過程中沒有全面協(xié)調和統(tǒng)一指揮操作。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時，缺乏工作嚴肅性，沒有嚴格認真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度。填寫的操作票不合格，未盡到操作人的職責。執(zhí)行操作票過程中，監(jiān)護人李XX沒有在操作票上，每操作完一項，畫?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關之前向二配值班人員確認一下?時，仍沒有引起李XX的重視。3．原因分析（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX沒有嚴格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。12時30分，周XX聯(lián)系第二變電所主值班員李XX說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？?李XX問：?我們操作??？?此時雙方均沒有確認和復誦。2006年7月31日。（9）切實開展好?大型操作評價?和?運行操作無差錯競賽?活動，嚴格執(zhí)行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產管理上下功夫，提高運行操作質量。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術上落后的產品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩(wěn)定性，給運行工作創(chuàng)造一個好的工作環(huán)境。（5）開展安全生產大整頓，領導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產責任制要落實、管理的重心要下沉。?兩票三制?、?操作監(jiān)護制?落實的不到位，流于形式。（3）大型操作期間，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發(fā)生運行人員?三番五次?地中止操作來處理設備異常。和第24條 操作中發(fā)生疑問時，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。在停電過程中，當拉開母聯(lián)開關后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關B相液壓機構泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯(lián)開關B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯(lián)開關進行檢查，并于10時38分，對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關B相仍泄壓；10時41分再次聯(lián)系檢修處理，同時向省調匯報母聯(lián)開關B相泄壓處理情況；到12時37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關B相泄壓處理好，由值長向省調匯報并請示調度同意后，于12時52分，第二次對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián)4000開關B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時58分，省調再次詢問母聯(lián)開關B相泄壓處理情況，值長向調度匯報；13時30分，檢修將母聯(lián)開關B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數正常；13時32分，監(jiān)護人張某請示值長繼續(xù)操作，經值長請示省調同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護人張某按照?母聯(lián)4000串帶春二乙線4004?操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護人邊唱票邊在該項上提前打?√?號，此時網控人員李某告知母聯(lián)開關機構油泵啟動，于是監(jiān)護人和操作人一同到母聯(lián)開關處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯(lián)4000開關南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯(lián)4000開關向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監(jiān)護人某，繼續(xù)按操作票程序對春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、春二甲線4003開關、旁路4010開關（帶春二乙線開關）、1號機發(fā)變組4011開關、1高備變4019開關跳閘。第二部分 誤操作事故篇一、運行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經過2004年4月6日，某發(fā)電廠進行220kV倒閘操作過程中，設備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護人未嚴格執(zhí)行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。（2）做好安全生產管理工作，針對兩會一活動，重新學習《安全生產管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動中認真總結事故教訓，制定防范措施，在班前會上，班長必須把當天工作的危險點和防范措施說細說全。在吊裝過程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進行聯(lián)系。暴露問題（1）安全生產管理不到位，沒有把集團公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，項目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。2．事故原因 直接原因檢修工作人員手碰運行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內造成重傷。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實情況。（5）作業(yè)人員安全素質不高，在作業(yè)過程中未能預見物件重心高、有傾翻傷人的危險性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。（2）安全監(jiān)督不到位，各級管理人員沒有認真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。根本原因（1）作業(yè)人員安全意識淡薄，自我防護意識差，對危險缺乏識別和控制能力，沒有把?四不傷害?落到實處。汽機分公司起重班李XX見狀立即聯(lián)系救護車，約10點30分左右救護車趕到現(xiàn)場后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。此時6人共同將萬能試驗機從叉車上利用兩塊木板墊在窗臺上，、西側一塊木板長約2米、尾部分兩處用磚塊墊起進行找平。（4）集團公司所屬各單位對這起事故要引以為戒，加大反習慣性違章的工作力度，加強各項安全措施的落實，杜絕類似 事故的發(fā)生；加強班組管理，實現(xiàn)安全生產管理重心下沉，認真開展危險點分析和預控工作，確保各項安全生產指標的完成。對設備缺陷和裝臵性違章進行一次徹底的治理，堅決杜絕各類違章行為，確保人身和設備的安全。（4）安全培訓工作存在較大差距，職工自我防護能力差；班組安全活動流于形式，且沒有針對性。（2）制度不健全，修訂不及時，工作人員職責不清。由于存在以上種種問題，沈XX從4米高的集電架平臺墜落。（5）新滑線投運后，舊滑線支架未及時拆除。按要求，在沒有采取其它安全措施的情況下，在高度超過1．5米的平臺上作業(yè)時，必須使用安全帶。（2）違反工作票制度，無票作業(yè)。班組人員得知后，立即組織人員將其送往醫(yī)院就治。反事故措施要真正落實。（1）嚴格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。對于這樣一張嚴重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準人嚴重不負責任，沒起到審核作用。（1）工作負責人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構箱上，不慎造成人身燒傷。此時2機負荷由50MW下降，經2廠高變帶6KVⅡ段母線運行，運行人員按停機習慣，將0廠高變低壓側620開關合上（由于北母失壓，0廠高變無電），斷開622開關，造成廠用電全停，2機組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機打閘停機。事故前1機組計劃小修，2機組運行，負荷50MW，110KV固定雙母運行，＃1100為母聯(lián)開關，0廠高變在北母運行供6KVⅠC，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。（3）、對職工加強 應急處理和救援的教育。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經搶救無效死亡。所以我們在操作旋轉機械時一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內，不能露出帽外。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。有時我們的操作人員習慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉機械時，也不會想到這樣不對，但是操作旋轉機械最忌戴手套。五、旋轉作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉不同的工種都有不同的工作服裝。四、環(huán)境狹小藏兇險，沒有措施惹禍端在機械作業(yè)中，各種機械設備都有一定的安全作業(yè)空間，機械設備之間安置不能太過緊密，否則，在一臺機械工作時，其危險的工件等物會對臨近的機械操作人員造成傷害。2001年8月17日下午，河北某機械廠職工李某正在對行車起重機進行檢修，因為天氣熱，李某有點發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結果另一名檢修人員開動行車，李某沒注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結果造成嚴重摔傷。三、習慣不能成自然，休息也得想安全我們在工作中，可能會經常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經意和習慣做出的，但不知你是否想過，就是這些小小的習慣行為，有時會造成終生?的后悔，甚至是付出生命的代價。右手突然被卷入粉碎機的入料口，手指就給削掉了。1999年8月17日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進行廢料粉碎。當你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時會傷害我們的身體。引起該事故的主要原因就是烘干機馬達和傳動裝置的防護罩在上一班檢修作業(yè)后沒有及時罩上而引起的。2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機進行烘干 作業(yè)。下面這兩個案例就是違章作業(yè)造成安全裝置失效而引發(fā)的事故。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識薄弱卻是事故發(fā)生的根本原因。在金屬容器內和特別潮濕的地方作業(yè)安全電壓不能超過12伏。趙某與另一工人劉某在爐膛清理保溫磚，一次趙某手持行燈準備換一個位置掛燈時，忽然觸電被擊倒，劉某大聲呼救，當韓某拉下電源刀閘時，趙某已經死亡。檢修班工人先將爐內清灰噴水，然后進入爐膛。（5）完善車間、班組“安全生產五同時制度”，建立個人安全生產檔案，對不具備本職崗位所需安全素質的人員，進行培訓或轉崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度?！兑?guī)定》下發(fā)后組織學習并進行了考試。原因分析（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風險分析確認，在拆除電焊機電源線中間接頭時，未檢查確認電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護的情況下作業(yè)，導致觸電。二、檢修電焊機觸電死亡安全事故事故經過2002年05月17日，某電廠檢修班職工刁某帶領張某檢修380V直流焊機。（二）管理原因趙某違章作業(yè)。五、初步原因分析（一）直接原因趙某作業(yè)之前未對所作業(yè)檢修，進行危險評估和預想分析，未辦理設備檢修票證手續(xù)，未佩戴勞動防護用品，嚴重違章操作、長時間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。三、事故經過 2008年11月6日，10時05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車間，崗位操工關某發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA1202PH計儀表測量值不準，打電話向儀表維修人員報修，儀表維修工趙某接到電話后，于10時20分到現(xiàn)場查看情況。當班人員李某在10:00—11:00左右，到儀表車間四樓會議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫(yī)療報銷票據。四、摔傷事故2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產中心二裝臵動力崗位甲班操作工馮某某騎電動自行車到現(xiàn)場巡檢時，因連續(xù)陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導致右腳踝關節(jié)處錯位并骨折。事故原因：設備定期作業(yè)未按作業(yè)指導書要求執(zhí)行，降溫時間短，溫度未降到位。事故原因：過濾器切換過程中，閥門內漏產生降解物和熔體殘渣，在排放的過程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當閥門開大時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發(fā)生的直接原因。操作工李某某安全意識淡薄，違反化工裝臵安全操作規(guī)程：“當發(fā)現(xiàn)玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴重時，應將反應釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規(guī)定，打開冷卻水進水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進入冷凝器上部，殼層內的水迅速汽化，瞬間產生較高壓力，導致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發(fā)生的直接原因。事故原因：工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業(yè)過程中，關閉了酯化反應器出料閥，少量殘留液體1,4丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4丁二醇蒸汽，作業(yè)時卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發(fā)生的直接原因。在《長絲卷繞崗位作業(yè)指導書》中無清理卷繞頭廢絲作業(yè)內容，且在相關HSE方面要求中也未提及廢絲作業(yè)的注意事項，安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生的重要管理原因。童某在清理卷繞機廢絲時，沒有對卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進行確認，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩(wěn)突然脫落是事故發(fā)生的直接原因。對于處理堵灰搭橋作業(yè)，中心沒有開展相應的危險識別和風險評價，以及現(xiàn)場危險部位缺乏相應的安全警示標識。檢修管理存在死角。17時25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發(fā)現(xiàn)2爐6灰斗下灰不暢，并找來工具對落灰桶進行了敲打，判斷6灰斗有內部“搭橋”現(xiàn)象，電話匯報班長顧某某。9時55分，死者陳某某伸手接工具時，身體動作幅度較大，加之