第一季度護(hù)理不良事件分析-wenkub.com
2024-10-25 01:41 本頁(yè)面
【正文】 各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，積極整改，防止類似事件再次發(fā)生。加強(qiáng)高危人群危險(xiǎn)因素評(píng)估，規(guī)范床旁警示標(biāo)識(shí)的使用，履行安全知識(shí)告知，提高患者自我防范意識(shí)。各科室須嚴(yán)格交接班制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、查對(duì)制度等護(hù)理核心制度的落實(shí)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)；科室各質(zhì)量控制小組加強(qiáng)質(zhì)量檢查，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量，把護(hù)理質(zhì)控重點(diǎn)從“事后把關(guān)”轉(zhuǎn)移到“事前控制”上。在所有護(hù)理不良事件中，意外拔管最為常見，其次跌倒/墜床、非難免壓瘡、最后是給藥錯(cuò)誤與醫(yī)囑處理錯(cuò)誤。這個(gè)時(shí)間段，護(hù)士疲倦，上班人員少，家屬和陪伴也同樣如此，這個(gè)時(shí)間段一些科室還未排護(hù)士雙崗。18:00～24:00發(fā)生28起。第一季度發(fā)生護(hù)理不良事件98起，其中周一～周五發(fā)生74起，周六～周日發(fā)生24起。2015年第一季度護(hù)理不良事件科室分布分析心內(nèi)科胸心外科腫瘤科2%1%3%消化內(nèi)科1%五官科1%ICU5%兒科1%婦產(chǎn)科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康復(fù)科3%泌尿外科4%內(nèi)分泌科1%神經(jīng)內(nèi)科31%普外一科15%普外二科6%腎內(nèi)科8%神經(jīng)外科6%ICU兒科婦產(chǎn)科感染科骨科呼吸二科康復(fù)科泌尿外科內(nèi)分泌科普外二科普外一科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科腎內(nèi)科五官科消化內(nèi)科心內(nèi)科胸心外科腫瘤科從2015年一季度護(hù)理不良事件發(fā)生科室分析看，以神經(jīng)內(nèi)科（30起）、普外一科（15起）發(fā)生頻率更高。會(huì)上唐書記要求全體護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無(wú)菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實(shí)做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。第四篇：護(hù)理不良事件分析2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長(zhǎng)在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。4各科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室護(hù)理人員護(hù)理文書書寫進(jìn)行規(guī)范化管理。發(fā)藥時(shí)未看服到口。加床無(wú)標(biāo)識(shí)護(hù)理記錄單記錄不規(guī)范，不突出重點(diǎn)，表述不清、字跡潦草，藥名存在簡(jiǎn)寫。1月6號(hào)麻醉科護(hù)士行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)眼科包內(nèi)持針器、血管鉗丟失，在開包清桌、查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)。骨外科患者李興鵬因跌傷右大腿等處伴傷口流血、畸形、功能受限6小時(shí)于1月11日15:00入院，診斷：右股骨中上段骨折，入院后即給止血、抗炎等治療于1月14日08:10分行切開、復(fù)位術(shù)。護(hù)理人員要充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，要將防范擺在首位，不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，營(yíng)造安全文化，確?；颊甙踩?，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。事后對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)格批評(píng)，并扣當(dāng)月質(zhì)量分5分。其他1例給藥差錯(cuò)具體發(fā)生經(jīng)過(guò)如下：例一：62床，林信鋒，2月15日進(jìn)行頭孢替安皮試，結(jié)果陽(yáng)性，但護(hù)士沒有及時(shí)取消加藥卡，并且下夜護(hù)士沒有按工作流程核對(duì)醫(yī)囑，導(dǎo)致第二天靜脈輸入頭孢替安。這是1例護(hù)理意外事件，當(dāng)事人立即給予患者家屬認(rèn)真誠(chéng)懇的道歉，并作書面檢討，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部。造成此次差錯(cuò)的主要原因是三查七對(duì)不到位，護(hù)士工作不認(rèn)真，沒有將“皮試”注明在輸液卡上，導(dǎo)致治療護(hù)士不知情下給予輸液，從而引發(fā)差錯(cuò)的發(fā)生。治療護(hù)士林孔蘭立即更換輸液，并報(bào)
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