【正文】 五、歸檔病案不得私自復(fù)印、外借、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員、參保人員等使用的病案，需按相關(guān)規(guī)定復(fù)印，必要時(shí)須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后才可復(fù)印。反映存在的問(wèn)題及改進(jìn)意見(jiàn)。八．本辦法自 年 月 日起執(zhí)行。第二次考試不合格，停發(fā)工資、獎(jiǎng)金及年終效益獎(jiǎng)，按宿遷市最低工資標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放生活費(fèi)。2．各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在本人執(zhí)業(yè)資格證書(shū)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)，若私自超范圍執(zhí)業(yè)造成的一切后果由本人承擔(dān)，醫(yī)院將按有關(guān)規(guī)定給予處罰。3．護(hù)理專業(yè)通過(guò)衛(wèi)生部組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試； 4．藥劑專業(yè)通過(guò)執(zhí)業(yè)藥師考試或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)資格考試； 5．其他醫(yī)技專業(yè)通過(guò)全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)初級(jí)技術(shù)資格考試，取得職稱資格證書(shū)，即為執(zhí)業(yè)證書(shū)。凡在我院工作滿一年符合報(bào)考條件的人員，個(gè)人到政工科辦理報(bào)名手續(xù)，參加相關(guān)專業(yè)的考試。5．護(hù)士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，醫(yī)院有權(quán)視情節(jié)予以警告，責(zé)令改正，中止注冊(cè)，直至取消其注冊(cè)。二、護(hù)士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定1．護(hù)士必須依法取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)并經(jīng)過(guò)注冊(cè)，方可上崗工作。2．按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、醫(yī)學(xué)處臵（病歷、處方等）、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件。門(mén)急診病歷門(mén)急診病歷、急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎(jiǎng)勵(lì)50元；＞ 且＜，每份扣50元；＞ 且≤，每份扣100元；＞ 且≤分，每份扣150元；≤，每份扣200元；住院病歷中無(wú)門(mén)急診病歷或門(mén)急診病歷無(wú)記錄的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個(gè)人。偽造醫(yī)療文書(shū)以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查，若評(píng)分分值與科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。三級(jí)質(zhì)控：由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫(xiě)病歷。四、保管。必要時(shí)經(jīng)請(qǐng)示分管院領(lǐng)導(dǎo)也可以封存原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場(chǎng)在3人或3人以上時(shí)，應(yīng)報(bào)保衛(wèi)科安排人員護(hù)送。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報(bào)保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報(bào)警。病案復(fù)印管理制度一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《病案科（室）建設(shè)管理規(guī)范》的要求，結(jié)合本院實(shí)際制定本制度。九、病案庫(kù)應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。三、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批方可借閱。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。病歷上架時(shí)要 認(rèn)真核對(duì)架上前后病歷的病案號(hào)，實(shí)行留尾核對(duì)制，按順序排放，防止病歷錯(cuò)位歸檔（病案號(hào)印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤；視覺(jué)倒碼、順碼、變碼引起視覺(jué)誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。九、對(duì)已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病房應(yīng) 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。病歷歸檔時(shí)間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對(duì)每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。八． 保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。五． 認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。四． 按醫(yī)院規(guī)定對(duì)各科室病案進(jìn)行評(píng)審、判分。完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。負(fù)責(zé)做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。負(fù)責(zé)或參與病案科(室)電腦硬件維護(hù)、管理軟件及電子病案的開(kāi)發(fā)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等工作。完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。病案室科室崗位職責(zé) 病案科（室）技師職責(zé)病案科（室）技師負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護(hù)等工作。上述第（1）類人員持醫(yī)務(wù)處（科）同意書(shū)至病案科(室)辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。對(duì)新來(lái)院的醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生一定要進(jìn)行嚴(yán)格的崗前病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評(píng)查、獎(jiǎng)懲制度。病案科（室）質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的高級(jí)職稱的醫(yī)師參加。一級(jí)管理：病房（?？疲┲髦吾t(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應(yīng)認(rèn)真檢查每份出院病案，對(duì)病案的書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計(jì)劃、各項(xiàng)重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進(jìn)行檢查、評(píng)估。病案科還承擔(dān)著抽調(diào)醫(yī)療、教學(xué)、科研所用病案、接待公安、司法、保險(xiǎn)公司、病人及病人家屬以及其他相關(guān)人員調(diào)查取證、復(fù)印病案。保持病案庫(kù)房清潔衛(wèi)生、適當(dāng)溫度，并按安全制度執(zhí)行。存在醫(yī)療、護(hù)理記錄缺陷的病歷，一律在病案室補(bǔ)全，不得借出病案室。各科室應(yīng)建立病案簽收登記本，指定專人負(fù)責(zé)，與病案室人員做好病案交接工作。（2）病案嚴(yán)重毀損，每份罰款50元，并設(shè)法補(bǔ)回。對(duì)造成不良后果，由當(dāng)事人負(fù)全部責(zé)任?；颊邚?fù)印病歷，需出示本人有效身份證；病人家屬?gòu)?fù)印病歷，應(yīng)出示患者、家屬的有效身份證及相互間關(guān)系的法定證明。不得反復(fù)抽調(diào)、翻閱，限在一周內(nèi)歸還。加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高病案管理質(zhì)量。對(duì)疾病編碼要認(rèn)真仔細(xì)，遇到模