【正文】 。：按照國(guó)家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院分級(jí)管理》的“三級(jí)甲等”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，建立管理目標(biāo)、計(jì)劃、管理制度、效果評(píng)價(jià)及信息反饋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)院感染控制委員會(huì)審議。環(huán)境類別范圍標(biāo)準(zhǔn)空氣(cfu/m179。⑤內(nèi)徑：消毒后的內(nèi)鏡（如：胃、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件（鏡），不得檢出致病性微生物；滅菌后的內(nèi)鏡（如膀胱經(jīng)、腹腔鏡等）、活檢鉗監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。②使用中的消毒劑、滅菌劑：生物監(jiān)測(cè)：消毒劑細(xì)菌含量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌器械保存液不得檢出任何微生物。②處置措施：識(shí)別暴發(fā)，及早發(fā)現(xiàn)暴發(fā)對(duì)于減少傳播非常重要，潛在問(wèn)題大多先由護(hù)士、醫(yī)生、微生物專家、其他醫(yī)院工作人員進(jìn)行感染監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)。（2）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)控制目標(biāo)：①醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10；②醫(yī)院感染發(fā)生率≤10%；③一類切口手術(shù)不我感染率≤%；④無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%；⑤抗感染藥物應(yīng)用率≤30%。（五）產(chǎn)褥期應(yīng)保持外陰清潔：每天會(huì)陰護(hù)理2次，應(yīng)用消毒會(huì)陰墊，便盆及用具也應(yīng)消毒。七、產(chǎn)褥感染的預(yù)防與控制制度（一）加強(qiáng)孕期保健，積極治療各種孕期并發(fā)癥。（六）對(duì)可能導(dǎo)致傳播和污染的各種途徑均應(yīng)采取措施，加以防范。（三）醫(yī)院食物從采購(gòu)、保存、烹調(diào)、運(yùn)送、分發(fā)各個(gè)環(huán)節(jié)要符合食品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，防止細(xì)菌污染。（五）合理選用抗生素 無(wú)菌手術(shù)或皮膚功能障礙的患者，不主張常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防，如手術(shù)創(chuàng)面大，或發(fā)生皮膚感染的機(jī)會(huì)增加時(shí)，可酌情使用，以外用藥為主，減少抗生素應(yīng)用，防止耐藥性發(fā)生。（二）對(duì)皮膚屏障功能障礙者，盡量避免不必要的檢查和治療。（八）根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)污染程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素采用圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物。（四）患有呼吸道、胃腸道和皮膚感染的醫(yī)務(wù)人員未愈前不得進(jìn)入手術(shù)室。四、手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度（一）應(yīng)完善患者術(shù)前各項(xiàng)檢查，積極治療其基礎(chǔ)疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血癥等，盡量縮短等待手術(shù)時(shí)間。（八）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。（七）做好導(dǎo)管的護(hù)理：，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%%碘伏進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布為1次/2天，無(wú)菌透明敷料為12次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。（十二）每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。（九）患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。（三）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。（十七）嚴(yán)格按衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》清洗、消毒支氣管鏡。（十四）人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量減少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。（十一）冷凝器應(yīng)始終保持在最低位，冷凝水及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。（七）嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。（三）訓(xùn)練手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者）正確咳嗽排痰方式，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。四、處置1．醫(yī)療廢物應(yīng)由縣級(jí)人民政府環(huán)保部門許可的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處置。胎兒遺體、嬰兒遺體納入遺體管理，依照《殯葬管理?xiàng)l例》的規(guī)定，進(jìn)行妥善處置，嚴(yán)禁將胎兒遺體、嬰兒遺體按醫(yī)療廢物實(shí)施處置。2．醫(yī)療廢物暫存地應(yīng)專人管理，應(yīng)有“警示”標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、飲食”的標(biāo)識(shí)。3．運(yùn)送前應(yīng)檢查醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口，防止運(yùn)送途中流失、泄漏、擴(kuò)散。4．病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種和毒種保存液，應(yīng)先消毒，再按感染性廢物處理。醫(yī)院感染暴發(fā)傳播方式：共同來(lái)源、帶菌者傳播、交叉感染、空氣傳播或其他方式。6．根據(jù)感染暴發(fā)或流行的調(diào)查和控制情況，實(shí)時(shí)調(diào)整相應(yīng)控制措施并及時(shí)完成調(diào)查報(bào)告。4．調(diào)查感染暴發(fā)流行的起始時(shí)間及醫(yī)院感染傳播方式，列出潛在的危險(xiǎn)因素。4．制定控制措施，分析調(diào)查資料，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。③可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。⑧由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告及處置SOP一、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，臨床科室經(jīng)治醫(yī)師立即報(bào)告科主任，同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，確認(rèn)后及時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，并通報(bào)相關(guān)部門。5．醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療、護(hù)理和實(shí)驗(yàn)操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行手消毒。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防及處理SOP一、職業(yè)暴露的預(yù)防1．醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。清潔雙手時(shí)，應(yīng)清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處；③流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1／3；④使用無(wú)菌巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1／3。圖1 六步洗手法：三、衛(wèi)生手消毒(一)消毒用品：符合規(guī)范的一次性使用速干手消毒劑(二)消毒指征1．檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；2．出人隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)部門前后；3．需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)；4．為不同病人進(jìn)行診療之間；從同一病人污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；手部無(wú)明顯污染物時(shí)。(四)配備合格的快速手消毒劑，并放置在醫(yī)務(wù)人員便于取用的位置，包括流動(dòng)使用診療車上。手衛(wèi)生SOP一、手衛(wèi)生設(shè)施(一)采用流動(dòng)水洗手，手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。(四)硅膠螺紋管：1．上清洗機(jī)按管道清洗流程清洗后備用。(十二)血壓計(jì)、袖帶、聽(tīng)診器袖帶：1．清洗、晾干；2．血壓計(jì)及聽(tīng)診器適時(shí)用75％乙醇或250mg／L含氯消毒液擦拭。(七)痰盂、便器：1．清洗：流動(dòng)水沖刷洗、晾干；2．消毒：含氯消毒液500mg／L浸泡30分鐘，流動(dòng)水沖洗或熱力消毒90℃3分鐘。消毒液每日更換。注：銳利器械(含剪刀、刀片、穿刺針等)及縫線嚴(yán)禁戊二醛浸泡滅菌。拖把應(yīng)分類分色分室使用。(三)病人出院、轉(zhuǎn)科(院)、死亡等離開(kāi)后，對(duì)床單元應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭終末消毒。2．通常使用清水擦洗即可，但有血液或體液污染時(shí)，應(yīng)立即使用1000mg,／L含氯消毒劑擦拭；3．各室抹布應(yīng)分開(kāi)使用，用后清洗消毒，晾干分類放置；(二)地面1．所有地面包括走道、污物間、洗手間、儲(chǔ)藏室、器材室，每天用清水或清潔劑濕式擦拭，每個(gè)拖布清潔面積不超過(guò)20m2；2．地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時(shí)，應(yīng)立即使用1000mg／L含氯消毒劑擦拭；3．不同區(qū)域(污染與半污染區(qū)、清潔區(qū))使用的清潔工具，分開(kāi)放置，每天500mg/L含氯消毒劑消毒1次，清洗后懸掛備用。細(xì)菌生物膜：是指附著于有生命或無(wú)生命物體表面被細(xì)菌胞外大分子包裹的有組織的細(xì)菌群體。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），集尿袋中采集，避免打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋的接口導(dǎo)尿管與尿道粘膜間細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖并上行感染膀胱 盡量避免膀胱沖洗（前列腺或膀胱手術(shù)后列外）置管時(shí)做好尿道外口的消毒、無(wú)菌技術(shù)操作 診療床可采用含有效氯500㎎／L的消毒液進(jìn)行擦拭；超聲診療儀采用儀器說(shuō)明書(shū)允許使用的消毒液進(jìn)行擦拭 特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等不得進(jìn)入換藥室應(yīng)就地（診室或病房）處置 重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全注射嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備“一人一針一管一用”包括皮試、胰島素注射、免疫接種等，禁止只換針頭不換注射器抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；開(kāi)啟的各種溶媒不得超過(guò)24小時(shí)，滅菌物品（棉球、紗布）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周滅菌2次，同時(shí)更換滅菌容器。配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品針灸科針灸科做到通風(fēng)良好，保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)所有需要滅菌后重復(fù)使用的診療器械進(jìn)行回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng) 手術(shù)器械、器具及物品應(yīng)“一人一用一滅菌”，在有效期內(nèi)使用麻醉用具定期清潔、消毒。地巾清洗干凈，在500㎎／L有效氯消毒劑中浸泡30 min，沖凈消毒液，干燥備用自動(dòng)清洗與消毒各種擦拭布巾及保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用，用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用 有明顯血液、體液污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物，再清潔和消毒耐高溫、耐濕的首選濕熱消毒接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械應(yīng)進(jìn)行消毒 物資保障：負(fù)責(zé)保障應(yīng)急預(yù)防的診療器械、物品、藥品、消殺藥械、檢測(cè)試劑等物資的供應(yīng)和儲(chǔ)備。病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡時(shí)，應(yīng)按要求進(jìn)行終末消毒，病人的尸體按《傳染病防治法》進(jìn)行處理。重復(fù)使用的用品先消毒再清洗消毒后備用。防護(hù)靴每日用消毒液擦拭，并定期用消毒液噴熏。6)病人使用物品的消毒：一次性使用物品用后裝雙層塑料袋送焚燒，其他物品按消毒技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行消毒處理。3)物體表面的消毒：病房?jī)?nèi)的各種物體表面應(yīng)定時(shí)用消毒液進(jìn)行擦拭，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒。加強(qiáng)對(duì)污水的處理，加強(qiáng)含氯消毒劑的投放量。采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，即預(yù)防病人和醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染，根據(jù)傳染病流行特點(diǎn)采取隔離措施。感控科負(fù)責(zé)組織進(jìn)行進(jìn)行重大傳染病疫情防治知識(shí)的培訓(xùn)。堅(jiān)持首診責(zé)任制，一旦發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，按要求報(bào)告、管理或轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療。安全保衛(wèi)組： 組 長(zhǎng)： 組 員：職 責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院安全保衛(wèi)，維護(hù)醫(yī)院正常秩序。消毒監(jiān)控小組 組 長(zhǎng)： 組 員：職 責(zé)：負(fù)責(zé)制度相關(guān)制度及操作流程，監(jiān)督消毒隔離，防護(hù)措施的落實(shí)，醫(yī)院物流管理，監(jiān)控控制效果，進(jìn)行流調(diào)。醫(yī)院感染控制科醫(yī)院感染爆發(fā)控制組織領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 組 員：職 責(zé)：負(fù)責(zé)指揮組織、協(xié)調(diào)和部屬“院內(nèi)感染控制工作”。人力資源保障：按疫情級(jí)別制定人力資源調(diào)配計(jì)劃。三、保障措施財(cái)力支持：醫(yī)院為防治工作提供合理而充足的資金保障。② 呼吸治療裝置在使用前應(yīng)進(jìn)行滅菌或高水平消毒。2)優(yōu)氯凈1份+12份污物，混勻消毒2小時(shí)。5)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入和離開(kāi)病區(qū)時(shí)，應(yīng)注意呼吸道和黏膜的防護(hù)，下班時(shí)必須進(jìn)行衛(wèi)生處置。3)每次接觸病人前后進(jìn)行手的清洗和消毒。③ 地面和物體表面消毒：地面堅(jiān)持濕式清掃，每日用1000mg／L的含氯消毒劑或2000mg／L過(guò)氧乙酸浸泡的墩布擦地，每日早、中、晚各1次，遇污染隨時(shí)消毒。必須24小時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，不能開(kāi)窗時(shí)安