【正文】 XXX護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：XXX主任成員；XXX護士長、XXX副主任醫(yī)師 質(zhì)控員：XXX主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。1重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導檢查。完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點加強對死亡病歷、疑難、危重病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。醫(yī)務(wù)科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術(shù)的講座。各科室（病房）要結(jié)合科室實際情況，對每位年輕的醫(yī)務(wù)工作者（４５歲以下）進行“三基三嚴”臨床技能訓練，并組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次業(yè)務(wù)學習。越級手術(shù)引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故由本人或科室負責。加強消毒隔離，嚴格無菌操作，院內(nèi)感染，%。結(jié)合不同科室崗位要求把有關(guān)職責、制度、標準和操作規(guī)程的重要內(nèi)容納入“競聘上崗”考核內(nèi)容，對考核不合格的人員要下崗。進一步加強手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；護理部定期召開手術(shù)室、中心供應(yīng)室?？瀑|(zhì)量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實病案 11管理各項規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫(yī)療、護理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。對濫用抗生素的科室、個人按有關(guān)規(guī)定作出處罰。進一步理順醫(yī)院感染的重點部門(包括：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、檢驗科和供應(yīng)室等)布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。掌握輸血適應(yīng)證，做到科學、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，研究藥事管理整改措施。藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務(wù)熱情細致，認真交待藥品的用法用量及使用注意事項；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，要制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進認真組織學習《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學服務(wù)。完善各項操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準，完善病人防護措施及應(yīng)急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室 的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。建立病理解剖、手術(shù)標本病理檢查的評價體系，完善病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標本保存管理制度、病理報告簽發(fā)與復核制度（病理報告時間 ≥7天）、病理標本核對制度等；病理科定期對病理質(zhì)量進行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。臨床檢驗項目必須滿足臨床一線需要，提供24小時急診檢驗服務(wù)，常規(guī)檢驗項目按規(guī)定時間出結(jié)果，基本做到當日檢查當日出結(jié)果。不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的考核，并舉辦學習班、講座加強全體員工的傳染病防治知識，切實做好傳染病管理有關(guān)工作。嚴格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保重癥監(jiān)護設(shè)備齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護醫(yī)務(wù)人員定期參加重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓，并進行考核，確保重癥監(jiān)護醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓，并進行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負責制、急診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決；實行定期或不定期檢查制度。門診所有檢驗、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。確保副高以上醫(yī)生就診門診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%，正（副）主任醫(yī)師門診量占總門診量的≥70%，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。嚴格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強重癥監(jiān)護室（ICU）和回病房的流程、制度的落實。（3）數(shù)據(jù)庫內(nèi)容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準制度，完善麻醉、手術(shù)與護理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。七、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。（2）醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。（2）針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70％（3）針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。員工對患者安全目標的知曉率≥90％。（5）對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況進行檢查、反饋、改進。（3）建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。(4)指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施?！皣栏褚蟆烂芙M織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。(1)有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(1)落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。（2）重點部門的管理標準與措施。（3）落實醫(yī)療質(zhì)量考核。第三部分 兒科質(zhì)量管理計劃（9月12月） 我科抗生素使用情況動態(tài)評估及改進措施 學習并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應(yīng)的整改措施。接診患者時，態(tài)度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。鼓勵科室人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目成果。五、考評獎懲為了強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。四、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理小組自查活動，進行認真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進意見，并認真組織督辦和落實，下次檢查時應(yīng)重點檢查上次問題的改進情況，不斷總結(jié)與改進。加強醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達100%。三、質(zhì)量管理控制目標熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制定、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情應(yīng)盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的?？茩z查。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（7