【正文】 內皮 損傷 后釋 放 組織 型 纖 溶 酶 原激活物增 強 纖 溶功能。 給 予右 脛 腓骨開放粉碎骨折清 創(chuàng) 探 查 內固定 術 后，左小腿開放 損傷 清 創(chuàng)縫 合 術 。思 考？v 急性 創(chuàng)傷 性凝血病就在我 們 身 邊 ，我 們診 斷了 嗎 ？v 哪種患者能在允 許 性低血 壓 復 蘇 中 獲 益？v 隨著復 蘇 水平的提高是否可以減少控制性外科的使用 ,使更多的患者 進 行確定性的手 術 修復？v 彌散性血管內凝血與急性 創(chuàng)傷 性凝血病是否是不同疾病 階 段的一種 綜 合征？v 新 鮮 血 漿 、 濃縮紅細 胞、血小板的最佳答案比例是多少？LOGO第七十三 頁 ，共七十五 頁 。v 急性 創(chuàng)傷 性凝血病早期復 蘇 治 療v 目 標 ： 糾 正低灌注， 縮 短休克期，防止 PCTM系 統(tǒng) 激活。急性 創(chuàng)傷 性凝血病 預 防與治 療v 注意體溫 監(jiān)測 ，防治低體溫v 合理 選擇 液體用于復 蘇v 處 理酸中毒v 允 許 性低血 壓 復 蘇v 早期 積 極 補 充凝血因子，恰當使用止血 藥 物v 損傷 控制外科的 實 施v 適當 補 充 鈣劑v 警惕后期的血液高凝狀 態(tài) 和血栓形成， 預 防 膿 毒癥的 發(fā) 生LOGO第七十一 頁 ，共七十五 頁 。酸中毒v Martini等 發(fā)現(xiàn) 酸中毒能抑制凝血 酶 生成，特 別 是當合并有低體溫時這 種作用明 顯 增 強v Meng等 發(fā)現(xiàn) pH從 7. 4降到 7. 0時 ， FⅦ a的活性水平降低 90%， Ⅶ a/TF復合體活性降低 55%， FⅩ a/FⅤ a復合物觸 發(fā) 的凝血 酶原激活率降低 70%——Meng ZH,WolbergAS,MonroeDM 3rd, et al. The effectof tempeature and pH on the activityof factor Ⅶ a: implications for the efficacy of high2dose factor Ⅶ a in hypothermic and acidotic patientsJ]. J Trauma,2024,55 5 :886——MartiniWZ, PusateriAE,UscilowiczJM, et al. Independent contributions of hypothermia and acidosis to coagulopathy in swine[J]. JTrauma,2024,58 5 :1002LOGO第六十七 頁 ，共七十五 頁 ?！狧rafnkelsdottir T, Erlinge D,Jern S. Extracellular nucleotidesATP and UTP induce amarked acute release of tissue2type plasminogen activator in vivo in man [ J ]. Thromb Haemost, 2024, 85〔 1〕 :875881——Brohi K,Cohen MJ, GanterMT, et al. Acute traumatic by hypoperfusionmodulated through the protein Cpathway? [J]. Ann Surg,2024,245 5 :812818LOGO第六十四 頁 ，共七十五 頁 。同時 休克 時纖 溶 酶 原激活物抑制 劑 1的功能受到抑制 ,從而促進 了 纖 溶亢 進 。組織損傷 、休克、血液稀 釋 、低體溫、酸中毒和炎性反響是 創(chuàng)傷 性凝血病的 6個關 鍵 啟 動 因素。v 獻血者包括能走動的傷員 “walking wounded 〞v 組成流動性大，人數(shù)眾多的獻血群體。 (Wholebloodbased massive transfusion Protocol)LOGO第五十八 頁 ，共七十五 頁 。LOGO第五十七 頁 ，共七十五 頁 。v 即使 現(xiàn)場 沒有 輸 液復 蘇 ，在急 診 室，上述 輸 液 順 序同 樣 重復， 產(chǎn) 生同 樣 后果，稀 釋 性凝血病治 療 需要 FFP、 Cryop和 濃縮 PLT。惡 性循 環(huán)嚴重創(chuàng)傷大量失血失血增加大量晶體液復蘇血液稀釋加重凝血病LOGO第五十四 頁 ，共七十五 頁 。早期復 蘇 晶體液v Advanced Trauma life support program 1977 主 張輸 等滲晶體液 暫時擴 充血管內容量，提升 CO。v 注意 臨 床病癥〔心肌缺血、少尿〕v 保持正常體溫，機械通氣支持。LOGO第五十 頁 ，共七十五 頁 。LOGO第四十九 頁 ，共七十五 頁 。PRBS與早期復 蘇v伊拉克 戰(zhàn) 爭v美國 戰(zhàn) 地外科小 組v背包配 備 vICU PRBCS PRBCS不含血小板，不含凝血因子LOGO第四十八 頁 ，共七十五 頁 。LOGO第四十四 頁 ，共七十五 頁 。v 早期與后期復 蘇 在 臨 床上的分界 線 =出血得到有效控制LOGO第四十三 頁 ，共七十五 頁 。v 早期復 蘇階 段 創(chuàng)傷 患者到達醫(yī)院 最初 12h內死于出血者 病死率明 顯 增加 trunlcoy LOGO第四十一 頁 ，共七十五 頁 。大量 輸 血v 創(chuàng)傷 引起失血性休克的復 蘇 治 療 ： 輸 全血被 視為 重要措施v —— 〔美國外科醫(yī) 師 學會 1997年 創(chuàng)傷 生命支持指南〕v 大量 輸 血：v ＞ 10U全血 /24h〔 1U=400ml〕 =1血容量 /70kgv 或 50%血容量 /3h.v 或 4upRBC /4hv 大量失血〔危及生命〕大于 150ml/min.LOGO第三十八 頁 ，共七十五 頁 。血小板快速耗 損v 健康成人體內，循 環(huán) 血液中的血小板是有限的。急性 創(chuàng)傷 性凝血病治 療糾正低灌注 縮短休克期 cryop FFP 濃縮 PITLOGO第三十四 頁 ，共七十五 頁 。 Hct, haematocrit。 FFP,fresh frozen plasma。Spahn and RossaintLOGO第二十九 頁 ，共七十五 頁 。大量 輸 血與出血性休克v 休克 低 組織