【正文】 包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報告的范圍?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效?！荆谩?．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3．1．4．1使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。醫(yī)務(wù)部護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有轉(zhuǎn)科交接登記?！荆谩?．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名?！荆痢糠稀埃隆?，并對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ｌＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)牽頭部門協(xié)助部門3．1．1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。【Ｃ】1．落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。4．對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育黨群工作部【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)。2．8．5．1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。2．有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。2．8．4．1有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。護(hù)理部醫(yī)務(wù)部后勤管理服務(wù)中心7．有安全管理、保潔管理措施。門診部器械材料中心3. 有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。2．8．3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。 2．標(biāo)識用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。門診部相關(guān)職能部門【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。 12．有電梯服務(wù)管理人員。 8．有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。 4 有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識。2．8．1．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)?！荆谩繉T工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。法規(guī)部監(jiān)察審計(jì)部醫(yī)務(wù)部護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合。2．7．3．1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。3．規(guī)范投訴處理程序。2．7．2公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。法規(guī)部院辦【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。法規(guī)部監(jiān)察審計(jì)部醫(yī)務(wù)部護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2．7．1．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。2．有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施?！荆痢糠稀埃隆保?shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。3．實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個案全程管理。2．6．4開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效?！荆谩?．醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。2．5．3．1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。醫(yī)保市場部住院處2．向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。2．5．2．1公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。醫(yī)保市場部財務(wù)資產(chǎn)部住院部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)?！荆谩?．有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆谩?．有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。醫(yī)務(wù)部護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ｃ】1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機(jī)。住院部護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。住院部護(hù)理部醫(yī)務(wù)部【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。2．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。人力資源部2．急診醫(yī)、急診護(hù)士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。醫(yī)務(wù)部器械材料中心后勤管理服務(wù)中心項(xiàng)目部【Ｂ】符合“Ｃ”并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。2．3．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行724小時服務(wù)。2．有措施使門診資源利用率最大化。2．2．5有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2．2．4．1有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效。2．工作人員能夠及時識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程?！荆痢糠稀埃隆保⒂虚T診就診情況分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作2．2．3．2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。門診部2．有醫(yī)療資源調(diào)配方案。2．醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。3．有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2．2．2．1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費(fèi)或自助掛號、繳費(fèi)等服務(wù)3．切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。3．有各種便民措施。醫(yī)務(wù)部門診部二、門診流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)牽頭部門協(xié)助部門2．2．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。4．轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。2．1．3．1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。3．對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。4．有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。2．1．2．1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。門診部醫(yī)務(wù)部信息中心醫(yī)保市場部3．出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)牽頭部門協(xié)助部門2．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。未開展【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。4．臨床試驗(yàn)藥品管理規(guī)范。（1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。1．6．4．1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。2．十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例。4．醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥95%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。3．醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。3．有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。1．6．2承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。2．醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費(fèi)相關(guān)資料。2．有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。2．對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。3．有年度下級醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料。1．5．5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。3．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上?！荆谩?．有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．能夠承擔(dān)同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。2．有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作?！荆痢糠稀埃隆?，并獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教育。 5．有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料?！荆谩?．完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評估?！荆痢糠稀埃隆保?．為國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。器械材料中心經(jīng)營管理部藥學(xué)部采購部五、臨床醫(yī)學(xué)教育評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn) 牽頭部門協(xié)助部門1．5．1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。器械材料中心藥學(xué)部采購部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。1．4．5．1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。后勤管理服務(wù)中心【Ａ】符合“Ｂ”，并1．供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。4．員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。1．4．4．2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。2．相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能?！荆谩?．醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。院辦法規(guī)部護(hù)理部門診部 藥學(xué)部信息中心器械材料中心后勤管理服務(wù)中心保衛(wèi)科醫(yī)院感染管理部信息中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。1．4．3．1開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。3．應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。6．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。【Ａ】符合“Ｂ”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。4．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1．4．1．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。信息中心院辦 醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部科教科 財務(wù)資產(chǎn)部藥學(xué)部 器械材料中心健康管理部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報信息錯誤。1．3．7．1根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠?！荆谩吭趪裔t(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。黨群工作部【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進(jìn)。1．3．5．1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。醫(yī)務(wù)部醫(yī)院感染管理部后勤管理服務(wù)中心【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。后勤管理服?wù)中心醫(yī)院感染管理部5．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診?！荆谩?．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。3．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。醫(yī)務(wù)部1．3．2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。醫(yī)務(wù)部4．參與支