【正文】 謝謝 第六十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。－不能識(shí)別或不能完全識(shí)別自己行為的精神病人。 第六十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。 病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求 第五十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 ? 〔舊：家屬是否同意尸體解剖亦應(yīng)作記錄〕 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、住址、職別、入院日期、死亡時(shí)間、住院時(shí)間入院情況入院診斷診療經(jīng)過(guò) (重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò) )、死亡原因死亡診斷醫(yī)師簽名。 病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容主要包括姓名、性別、年齡、住址、職別、入院日期、出院日期、住院時(shí)間入院情況入院診斷診療經(jīng)過(guò)出院診斷（含病理診斷）出院情況、出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。 病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn) ? 術(shù)后首次病程記錄 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般工程 (患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào) )、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。〔衛(wèi)〕除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必須填寫(xiě)麻醉記錄單。〔舊版無(wú)〕衛(wèi)生部：簽署麻醉同意書(shū)。第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。 病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn) ? 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 ? 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。同時(shí)要記錄現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救工作的意愿、狀態(tài)及要求。 第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。 病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。 病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn) ? 交〔接〕班記錄 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。 ? 主治〔或以上〕醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，〔舊：至少每5天一次〕內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?！才f：對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄〕 ?日常病程記錄：要及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時(shí)間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 ? 張 第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。 ? 鑒別診斷 :〔診斷明確，無(wú)需鑒別視為無(wú)鑒別診斷，按無(wú)此項(xiàng)扣分〕 ? 1.。 ? 病歷中任何字體不要加粗， ? ：〔入院前的相關(guān)檢查〕。以“〞主訴于入院。 ? 〔診斷依據(jù)及鑒別診斷〕 : 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)，并寫(xiě)出鑒別診斷。 第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 —— 24小時(shí)內(nèi)出院〔死亡〕入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 ? 由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院〔死亡〕后 24小時(shí)內(nèi)完成； ? 主治醫(yī)師以上〔含主治醫(yī)師〕應(yīng)在患者出院〔死亡〕后 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查簽名； ? 24小時(shí)內(nèi)出院〔死亡〕患者可免寫(xiě)首次病情記錄和出院〔死亡〕小結(jié)； ? 可用表格式病歷記錄。 ?其它記錄要求同入院記錄。 ? 再次或?qū)掖稳朐河涗浭侵富颊咭蛲环N疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要寫(xiě)明檢查日期及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱?！惨腿朐簳r(shí)體溫記錄單生命體征相符合〕。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。 第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。 ?婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無(wú)子女等。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。 ? 診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)〔“ 〞〕以示區(qū)別。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過(guò) 3個(gè)。 〔二〕主訴是指促使患者就診的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時(shí)間。 入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成， 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn) 門(mén)〔急〕診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。 ? 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 第十二條 門(mén)〔急〕診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等工程。這些人雖然與近親屬不同，沒(méi)有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)同意，可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。 第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員 (應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的由其關(guān)系人簽字 )簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人