【正文】 以備急需。，或改變呼吸機條件30分鐘后應抽取動脈血進行血氣分析，以了解病人的氣體交換功能是否改善。５..根據(jù)病人的病情、體重、性別預設呼吸機的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數(shù)，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機和濕化裝置。、接頭、濕化器等使用前均應清洗、消毒，并正確連接呼吸機。（二）增進供氧效果。（9）拔除氣管切開導管前后的護理：拔管前，應清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道內(nèi)分泌物；拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗覆蓋切口，并以無菌紗布固定。（5）預防醫(yī)源性污染：①病人使用的呼吸治療管路及裝置要固定使用；②呼吸治療使用滅菌蒸餾水；③每次添加濕化器及霧化器時，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的無菌蒸餾水；④呼吸機和霧化管道應按時更換、消毒；⑤呼吸治療裝置儲存時應保持干燥，包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。旋轉(zhuǎn)上提吸痰；⑥吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應超過15秒；⑦吸痰過程中應密切注意生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失常或末梢血氧飽和度降至90%，應立即停止吸痰；⑧氣道吸痰后，應抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。為病人翻身時，應將呼吸機管道從固定架上取下，以免被牽拉面脫出。（4）每日檢查氣管插管的深度。二、護理措施（一）預防人工氣道的意外拔管（1）正確的固定器官插管和氣管切開導管，固定牢固，松緊適宜，每日檢查并及時更換固定膠布和固定帶。（7）除緊急情況（如搶救），中心靜脈不允許輸入血制品或采集血標本。（3）應用非透明敷料，每班次更換敷料1次，觀察穿刺處皮膚有無紅腫，有無液體滲出，并在敷料上注明更換日期及時間，如有污染、潮濕、脫落應及時更換。(2)患者的心理準備：置管前向病人解釋置入中心靜脈導管的必要性及操作的過程，以取得病人的理解與合作。，及時給予解答，減輕患者的精神負擔和疾病痛苦。使用所有藥物時都必須三查七對，特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經(jīng)過2人核對。，描述客觀確切，記錄及時。無血、痰、便、膠布跡。，動態(tài)觀察病人的病情變化。ICU護士的篩選時十分嚴格的，ICU的護理工作是十分嚴謹而有序的。第五篇：ICU疾病護理常規(guī)詳解加強治療科護理常規(guī)加強治療科的基礎護理常規(guī)加強治療科（簡稱ICU）是現(xiàn)代化醫(yī)院中收治急危重癥及多系統(tǒng)臟器衰竭病人的特殊科室。,可用無菌剪刀剪斷縫線。,定時進行壓力沖洗。,準備測量CVP。[護理評估] 。,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。鋪無菌孔巾，準備局部麻醉用藥等。,環(huán)境是否清潔,光線充足等是否符合要求。,。,。觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料。連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內(nèi)無氣泡。消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。【護理配合措施】將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導管置入的目的和意義。四 動脈導管置入術(shù)護理常規(guī)【護理評估】評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。儀器關(guān)閉后放電除顫；觀察心電圖是否復律，未復律的可再次適當增加除顫能量再次除顫、除顫后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。協(xié)助患者取平臥位。評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，有無易燃、易爆物品。【護理評估】評估患者的脈搏、心律、意識狀態(tài)等；了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。注意電復律4小時后，無不適可下床活動。電復律實施后，觀察心電波的變化，如未復律可增加電量再次復律。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚?！咀o理措施】 向患者或家屬說明病情、電復侓目的和交待注意事項，解除思想顧侓，并需家屬簽字。評估除顫器、心電監(jiān)護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。7 監(jiān)護過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監(jiān)護參數(shù)。根據(jù)心電監(jiān)護所采集的患者的參數(shù)，合理設置報警值。3 評估心電監(jiān)護儀是否完好。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達需要。（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序，最后進行高壓蒸汽滅菌（鼻面罩除外）。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時處理。（6）脫機宜在日間，脫機困難者晚間繼續(xù)接機。（2）脫機是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。（4）氧濃度報警：常見于氧氣供應故障，氧電池不足。2）下限報警：常見于呼吸機和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內(nèi)充氣不足導致氣管套管與氣管壁之間漏氣。，及時掌握呼吸機監(jiān)測的各項指標和血氣分析結(jié)果，了解缺氧的改善情況，合理調(diào)整呼吸機的參數(shù)。使用前用模擬肺檢測呼吸機的性能是否良好、評估供氧、負壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全?！窘】抵笇А?，不必驚慌，醫(yī)護人員會守候在患者床旁及時處理。（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。（1）呼吸機支持壓力＜10cmH2O。發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并處理。，保持頭、頸、肩在同一平面上?！咀o理評估】，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度；評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導】，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。7．取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。（1）打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。，負壓裝置性能是否良好。稀釋痰液。，聽診雙肺呼吸音。每次收痰時間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。連接吸痰管。，負壓裝置性能是否良好。一、經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)吸痰定義：指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。氣囊重新充氣時，應緩慢注入8~10ml空氣?！静僮鞑襟E】1）向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規(guī)【護理評估】1）評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理。10）做好拔管前后病情觀察。8）注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥?；純阂思s束雙手，嚴防自行拔出套管。3）配合醫(yī)師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。3）床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內(nèi)置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內(nèi)滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。臨床醫(yī)師均應掌握這一搶救技能。3）向患者說明插管后不能由口進食，營養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。如病情不允許可減少放氣次數(shù)或不放氣。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞。4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布?！咀o理措施】1）向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。脈搏血氧監(jiān)測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。3）將感應器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣?！咀o理評估】1）評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。4）清潔面部及口鼻部。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。4）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。4）關(guān)閉流量表開關(guān)，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。重癥監(jiān)護護理系統(tǒng)第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側(cè)鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩(wěn)定。、增強體質(zhì)。（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理。（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素1020mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識障礙的病人，應給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。（2）立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。此外病程長、治療費用高、病情反復，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒。⑶引流量每日少于5 mL。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。有腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。3 補液護理密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤。當補液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時間。生命體征及血氧飽和度需要持續(xù)檢測?！咀o理評估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。【健康指導】，根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導，促進患者進一步康復。（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。6．標本的釆集 準確釆集血標本進行DIC實驗室檢查并動態(tài)的觀察檢測結(jié)果的變化，正確釆集大小便標本做大便潛血試驗，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測。如肝素使用過量應備魚精蛋白進行對抗。觀察尿液顏色、性狀。（5）連續(xù)監(jiān)測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。少尿，氮質(zhì)血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。2．飲食護理 遵醫(yī)囑給易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有消化道出血應禁食，昏迷病人應給鼻飼，補充營養(yǎng)，增強機體抗病能力。6．評估原發(fā)性疾病的病情。2．評估有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀?！窘】抵笇А恐笇Р矒峒覍僬_面對疾?。ㄎ澹浬⑿匝軆?nèi)凝血護理常規(guī)彌散性血管內(nèi)凝血是在多種原發(fā)疾病過程中由于凝血系統(tǒng)被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應予糾正。2．維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復者，應行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環(huán)情況等。樹立治療信心。2．營養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術(shù)。（5）心臟外傷救護 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。④遵囑應用血管活性藥物，進行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關(guān)系。（2）呼吸評估 評估病人①有無呼吸。樹立治療信心。消化功能障礙者給予靜脈營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護理注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。2）行透析病人按血濾護理常規(guī)護理。3）及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。3）采血進行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。6）詳細體檢，及時發(fā)現(xiàn)有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。3）監(jiān)測心率（律）、血壓，及時發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。、血氧飽和度和臟器功能情況。【健康指導】1．指導患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂觀情緒，樹立治療信心。7．皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。（4）必要時建立人工氣道。2．嚴密監(jiān)測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現(xiàn)。【護理評估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。，探視制度，留下聯(lián)系方式，以便及時取得聯(lián)系?？谇蛔o理、皮膚護理一日兩次，病人大、小便后及時作好皮膚護理，留置導尿管病人會陰擦洗一日兩次。8．熟悉各類監(jiān)護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態(tài)。(6)記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進行出入量總結(jié)計算，6am做24小時出入量計算。(2)新轉(zhuǎn)入病人立即進行血氣分析、電解質(zhì)、血常規(guī)及