【正文】 但這和操作者的經驗有很大的關系，需要經過專業(yè)技術培訓和手眼協(xié)調的培訓，而且要有實踐的過程。 腫瘤病人隨著化療次數(shù)、置管次數(shù)的增多，很多患者雙臂肘窩都沒有可觸摸或者可視的血管，血管條件越來越差。對于異位的導管，超聲能實時觀察導管的位置，并引導操作者及時、直觀地糾正異位，降低導管異位導致的堵塞、靜脈血栓、血栓性靜脈炎，延長導管留置的時間、避免射線對患者及操作者的輻射。MST的應用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時，它的優(yōu)勢和效果更加明顯和突出。在為血管的條件差、傳統(tǒng)盲穿置管比較困難的患者在超聲引導下做PICC置管時，超聲引導下置管時，我們觀看的是血管的橫斷面。：由于反復化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。㈢超聲引導下“直視法”在血管超聲引導下直視穿刺置入PICC導管，我們把這種方法稱為超聲引導下“直視法”。超聲引導下“間接法”的適應證 、差、肉眼看不見。目前由于各種條件的限制，超聲引導下PICC置管這項技術還沒有普及，遇到血管很細的病人，用“盲塞法”會增加PICC置管成功率。八、改良的塞丁格穿刺技術經皮穿刺插入導管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的。大部分超聲引導下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，而且走行比較好，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點，這個區(qū)域的血管比肘窩處的血管粗，需要置入的導管長度會短一些。：正常四肢靜脈具有五個多普勒特征，即自發(fā)性、期相性、乏氏試驗、擠壓遠端肢體試驗血流信號增強及單向回心血流。六、正常靜脈的超聲表現(xiàn)：正常四肢靜脈有以下四個超聲特點。四、靜脈超聲檢查時患者體位 靜脈超聲檢查時，檢查室內和患者應保持足夠溫度，防止外周血管收縮而導致靜脈變細，以致超聲檢查困難。,最大圖像深度可以設置為6cm,這可以根據(jù)血管的深度進行調節(jié)。：簡單的二維黑白血管超聲加上特殊的導引系統(tǒng)，標識一目了然，而且儀器便于移動，方便下病房，方便護士操作，也便于護士掌握，價格相對便宜，在臨床上能很好地幫助完成PICC置管操作。三、血管超聲的超聲儀器條件：極高的空間分辨率，超聲頻率在5M`～15MHz；較高的灰階分辨率（具有灰階分辨率256級的彩色圖像）；具有檢測低速靜脈血流信號多普勒功能，有助于判斷動靜脈血流頻譜；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于確定小靜脈及顯示血流。二、超聲下PICC置管靜脈的選擇 靜脈可分為深淺兩類，深靜脈多走行于深筋膜的深面并與同名動脈相伴，也稱為并行靜脈；淺靜脈走行于皮下組織，一般稱為皮下靜脈（見圖1）。在過去的10年中，有很多的醫(yī)學研究表明，使用微插管鞘技術和超聲引導能極大地提高PICC置管的成功率。她從協(xié)助醫(yī)生做頸內靜脈穿刺得到經驗，能夠在超聲引導下對摸不到的血管進行穿刺。穿刺成功的首要條件是理想的置管靜脈，對于局部血管狀況好的患者可以采用肉眼觀察和觸摸估計的方法評估血管后置管，而對于水腫、肥胖、反復化療以及由于長期輸液等患者而言，常規(guī)方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個新課題。（2）拔管處用不通氣的3M貼膜覆蓋，告知患者24 h內不可撕去貼膜，3天內不宜洗澡。防止因高壓靜脈注射而導致PICC管斷裂。鍛煉身體時，置管側上肢切勿劇烈運動，勿過度彎曲、伸展，以免導管滑脫。（4）%生理鹽水10 ml沖洗導管內徑，沖洗時為脈沖式，勿用暴力。護理及健康宣教（1）注意觀察穿刺點是否出血，若出血量較多，應加壓包扎止血，出血停止后換藥，貼上10cm12cmⅣ3000。導管破裂或斷裂護理查找損壞點，確定導管種類和規(guī)格?？芍貜蛶状未_保通暢。使用尿激酶清除堵塞，操作如下：去除肝素帽，換上預沖好的三通，三通一直臂輸溶液（5 000 u/ml），另一直臂接尿激酶，側臂接20 ml空注射器。二、并發(fā)癥的護理 局部過敏護理輕度過敏的患者可保持局部的干燥，使用通透性更高的貼膜或縮短更換貼膜的時間間隔，口服抗過敏藥物?；颊咦陨碜o理保持局部清潔干燥，貼膜有卷曲、松動，貼膜下有汗液應及時請護士更換。一、專業(yè)護士護理：輸液護理 ：用PICC管輸液前后都應以20 ml以上注射器抽取足量生理鹽水，脈沖式沖入，并做到正壓封管，用10ml及以上的注射器給藥。PICC能有效減少化療藥物對血管的毒性作用，具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少、保留時間長等特點，且不受年齡、性別、疾病種類所限。③攜帶PICC可沐浴，但應避免盆浴、泡浴、游泳，沐浴前用塑料保鮮膜纏繞貼膜，上下用膠布貼緊，沐浴后檢查貼膜下有無浸水。置管后的健康教育 PICC置管成功后，為使導管的留置時間延長，術后的健康教育至關重要。此外還應重點加強宣教，指導病人置管側肢體勿負重和過度活動，睡眠時應小心保護；換藥應專人負責，每次換藥應檢查導管，并記錄好留置在體外導管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取糾正措施。 導管漂移或脫出 主要由于導管固定不妥、肢體活動過度和外力的牽拉。只要在穿刺過程中將患者的頭部轉向穿刺側，使下頜盡量靠近肩部，鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間形成一銳角，即可阻止導管進入頸內靜脈或無名靜脈。 感染 多由于無菌操作不嚴或換藥不及時等原因引起。插管不到位最多見的并發(fā)癥就是機械性靜脈炎。每日治療結束后應立即用生理鹽水沖管，一般采用20ml注射器，以脈沖的方式注入生理鹽水，～1ml液體時，邊推注邊撤出注射器，即正壓封管［8］。②穿刺點應在肘關節(jié)下1~2cm為宜，越靠近肘關節(jié)越易引起活動性出血。處理措施：①導管送入預定的長度拔出導絲后應立即在局部按壓止血，一般需按壓10min以上［6］。 穿刺方法 貴要靜脈穿刺，患者取平臥位，手臂外展與軀干成90度，用皮尺測量插管長度為穿刺點—腋下—右胸鎖關節(jié)—垂直向下至第三肋間隙（置管長度右側38cm～49cm,左側43cm～56cm）。導管頭端最終停留在上腔靜脈的中下1/3處。同時還減少了患者反復穿刺的痛苦，有效地提高了護理質量及工作效率。護理部準備成立“PICC置管及維護小組”，將此項技術在全院推廣。尤其是化療的病人治療時間長，PICC的運用不僅避免了反復穿刺帶來的痛苦和不適，還避免了藥物對血管的刺激引起的靜脈炎，甚至化療藥物滲漏引起的皮膚及皮下組織的壞死，整個化療過程只需“一針治療”。PICC置管是唯一由護士完成的中心靜脈置管術，在病人床旁即可完成。其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管。操作前向患者講述拔管過程，以緩解患者的緊張心理。避免盆浴、泡浴等。發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30 min，3天內癥狀未能緩解，應考慮拔管。我科有2例發(fā)生堵塞，經以上方法處理后導管通暢。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導管堵塞的可能性增加，%氯化鈉注射液沖管；不要經導管采血檢驗。更換敷料時需注意導管周圍皮膚的消毒，順到逆時針消毒法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細菌，保持導管周圍皮膚的無菌環(huán)境，可減少細菌污染［5］。置管后1～2天有少量滲血為正?，F(xiàn)象，需及時更換敷料。國外資料報道PICC導管可留置2年，減少了患者因反復穿刺帶來的痛苦和用藥過程中患者的恐懼，顯著提高了患者的生活質量。⑤留置PICC管期間，要注意合理、嚴格地進行導管的維護，尤其是導管的固定一定要應用蝶翼交叉的方法。③肝素帽和可來福接頭使用后，要注意防止污染，肝素帽每3～5d更換1次，可來福接頭7～10d更換1次。②置管后，隨時觀察穿刺點有無變紅、滲漏或水腫，觸摸穿刺點有無疼痛和硬結及體溫的變化。防止導管誤入頸內靜脈，有嚴重呼吸困難患者取半臥位穿刺置管，穿刺側手與軀干垂直，嚴格無菌操作，穿刺點周圍皮膚必須嚴格消毒，穿刺部位局部暴露需要充分，囑患者在置管過程中不要活動，對于躁動不安的患者要應用鎮(zhèn)靜劑后再進行操作。選擇無禁忌證的患者留置PICC管，根據(jù)患者的病情，適時做好心理護理，解除患者的疑慮?！緟⒖嘉墨I】 羅飛燕，李健鴻，2006，2005，王紅，金桂榮，2006，經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）已發(fā)展成為一種安全、有效的置管技術，以其明顯的優(yōu)勢在臨床已被廣泛應用，它為患者提供了一條無痛性輸液通道。更換連接器，修復導管。行線胸片造影檢查，確認導管的位置［3］。先使導管與側臂通，回抽注射器活塞3～5 ml，然后迅速使三通兩直臂通， ml。皮疹及皮膚瘙癢處予以爐甘石洗劑外涂，癥狀嚴重者，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 ml+50%葡萄糖20 ml，穿刺處改用無菌方紗四層覆蓋，紙膠布固定，每天換藥1次，觀察病情變化。置管一側手臂不可提過重物品。輸入高黏滯性藥物先沖洗干凈導管后再接其他輸液，可以使用PICC導管進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵推。但PICC置管后，由于留置時間長，可能會有局部感染、導管堵塞、導管漂移或脫出、導管破裂或斷裂等并發(fā)癥，筆者長期從事腫瘤患者的靜脈化療工作，現(xiàn)對PICC護理體會報告如下。~10分鐘。、沙眼樣漏液、血栓、導管堵塞，通過溶栓等處理，不能再通，也應該立即拔除。：由于機械性摩擦、血管內膜損傷等原因，穿刺部位可出現(xiàn)紅腫、痛，血管呈條索狀改變。留置期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：：血液或藥物沉淀可能導致堵管。注意事項，告知相關費用，醫(yī)生下達醫(yī)囑。（四）更換肝素帽。，防止血液流入導管尖端，凝結堵管，保持導管通暢。，應及時處理。，穿刺側手臂可從事一般日常工作，避免提過重（超過3KG）的物體，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉。健康宣教：，盡量減少穿刺側手臂活動，避免穿刺點出血。，藥物PH值小于5或