【正文】 九、不定期進(jìn)行住院病人暗訪，了解病人對護(hù)士健康教育的知曉情況。 五、抽查前兩年歸檔病歷，對其中的護(hù)理文書嚴(yán)格按照《XX省〈病歷書寫規(guī)范〉實施細(xì)則》進(jìn)行質(zhì)量評價，找出存在問題，對正在運(yùn)行病歷進(jìn)行把關(guān)；提高臨床護(hù)士文書書寫水平。（需臨床醫(yī)師知曉并落實）（按藥學(xué)處最新規(guī)定） 第五篇：等級醫(yī)院評審護(hù)理部工作計劃等級醫(yī)院評審護(hù)理部工作計劃 一、對照《XX省醫(yī)院評審（二級綜合醫(yī)院）標(biāo)準(zhǔn)》（護(hù)理部分條款）逐條實施，進(jìn)行自查自糾，補(bǔ)充欠缺材料。（需全體人員100%知曉）（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》p164171） 。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》p38） （二）抽查科室監(jiān)控小組成員（組長、副組長、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。 ： 從潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)時和從緩沖間進(jìn)入負(fù)壓病室時應(yīng)穿鞋套。 ： （1）臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時。 （3）為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩。 （4）醫(yī)用防護(hù)口罩。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》p126146） ： （1）普通醫(yī)用口罩：適用于普通環(huán)境下的衛(wèi)生護(hù)理，不得用于有創(chuàng)操作。 。 。 。細(xì)菌繁殖體污染的消毒，使用500mg/l的“健之素”溶液浸泡30分鐘；細(xì)菌芽孢、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/l5000mg/l的“健之素”溶液浸泡30分鐘。 （四）內(nèi)容為醫(yī)院感染管理相關(guān)知識與技能。 六、醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)記錄（資料查看） （一）至少每季度記錄一次。 、評價及整改措施（按藥學(xué)處最新規(guī)定）；如對抗菌藥物分級管理工作的落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并實施。 （四）記錄中應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)院感染管理小組對醫(yī)院感染相關(guān)制度有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。 五、醫(yī)院感染管理小組對本科室內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度落實工作的自查記錄（資料查看） （一）至少每季度記錄一次。 （三）會議記錄形式。 ，使他們掌握vap預(yù)防與控制方面的相關(guān)知識。 、設(shè)備消毒滅菌應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求。%—2%氯己定溶液，每4—6小時一次。 ，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換。對于需要輔助通氣患者，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。 （10）每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時間。 （7）患者沐浴或擦身時應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。留取大量尿標(biāo)本時（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。 （2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運(yùn)時夾閉引流管，防止尿液逆流。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。 （3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。 （4）對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。 （11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。 （8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。 （5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為12次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。 （3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。 （2）為患者更換切口敷料時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。（3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。 （7）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。 （4）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。（2）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。 。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 （1）盡量單間隔離，沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離?；颊吲R床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，方可解除隔離；若患者轉(zhuǎn)診，應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)的防控措施。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）、耐萬古霉素腸球菌（vre）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（esbls）、多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動桿菌（mdr/pdrab）、多重耐藥/泛耐藥的銅綠假單胞菌1 （mdr/pdrpa）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（cre）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（crab）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（vrsa）等。 （1）多重耐藥菌主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。手衛(wèi)生正確性應(yīng)≥95%。醫(yī)務(wù)人員在五個手衛(wèi)生指征下（接觸病人前、清潔無菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液體液分泌物后、接觸病人周圍環(huán)境后）均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。并作為晉級、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。始終把醫(yī)療質(zhì)量安全放在第一位，長抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門要為臨床提供及時優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。各科室、各專業(yè)不得放棄任何一個項目的分值，嚴(yán)禁單項否決項目和倒扣分項目情況發(fā)生。全院職工以良好的精神風(fēng)貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接區(qū)評審委員會領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。 創(chuàng)建辦收集、整理全套創(chuàng)建自查資料，上報我院創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向區(qū)評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料，申請驗收。時間涵蓋為2009—2012年度。 （二）組織實施階段（2012年3月10日4月10日） 對照《寧夏回族自治區(qū)二級綜合性醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》及《我院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作實施方案》的評審標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任分工，各創(chuàng)建工作組及各科室進(jìn)行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際，制定創(chuàng)建整改方案，狠抓落實，有計劃、有組織的在限期內(nèi)完成各自創(chuàng)建工作內(nèi)容。在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照《寧夏回族自治區(qū)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定與要求，負(fù)責(zé)本科室“二甲”醫(yī)院評審工作的理論與技能培