xx市職工醫(yī)療保險辦法(試行)政策-wenkub.com
2024-09-27 04:19 本頁面
【正文】 我市原有關(guān)職工醫(yī)保政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。 第四十二條本辦法由XX市人力社保行政部門負責解釋。 首次參保是指未參加過職工醫(yī)保的參保人員，第一次申請辦理參保登記，建立醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶。如基本醫(yī)療保險目錄范圍外藥品、診療項目和伙食費，空調(diào)費，中藥煎藥費等。 第三十八條對職工醫(yī)保工作成績顯著的兩定單位及其工作人員以及舉報投訴職工醫(yī)保違規(guī)行為者，以適當方式給予表彰和獎勵。 第八章監(jiān)督管理 第三十五條各級人力社保行政部門會同有關(guān)部門應積極推進職工醫(yī)保結(jié)算制度改革，實施總額控制下的多種結(jié)算方式，有效控制醫(yī) —10— 療費用過快增長，減輕參保人員負擔。家庭病床醫(yī)療費用按住院醫(yī)療費用相同辦法支付。 常駐外地（三個月以上）和異地居?。ò才Z）的本市參保人員憑 —9— 相關(guān)證明材料經(jīng)當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)同意后，可在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇三家作為就醫(yī)醫(yī)院。主要用于補充參保人員個人賬戶金、補助個人醫(yī)療費負擔過重等情況。 XX市區(qū)參加大病醫(yī)療保險的人員，在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院及特殊病種門診累計發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，超過最高支付限額以上部分，大病醫(yī)療保險報銷90%；一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院和特殊病種門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，、大病醫(yī)療保險給予60%補助，最高補助額度為5萬元。參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院治療的，報銷比例可適當提高。 第二十六條一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，起付標準以上至最高支付限額部分，在職職工（含靈活就業(yè)人員，下同）報銷不低于50%，退休人員報銷不低于60%；在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普通門診醫(yī)療的，報銷比例可適當提高。不符合住院指征的住院費用不納入住院報銷范圍； （五）參保人員轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院，或臨時外出突發(fā)疾病在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)急診的，其符合職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用，先由個人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后，再按規(guī)定結(jié)算； （六）參保人員普通門診和特殊病種門診應在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療，確因疾病治療需要轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療的，先由個人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后，再按規(guī)定結(jié)算； （七）特殊病種門診的起付標準為400元。住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標準按一次計算。 第二十三條個人賬戶金的使用： （一）個人賬戶金用于支付參保人員在兩定單位就醫(yī)、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用中按規(guī)定由個人自付的醫(yī)療費用； （二）歷年結(jié)余賬戶金可支付符合《XX省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《XX省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》內(nèi)按規(guī)定由個人自理的醫(yī)療費用； （三）歷年結(jié)余賬戶金可支付《XX省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《XX省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》范圍外臨床必須、合理的醫(yī)療費用和除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預防性免疫疫苗費用等，具體由市人力社保行政部門另行制定。在職職工和靈活就業(yè)人員每月的個人賬戶金不足60元的，補足到60元。 第四章統(tǒng)籌金和個人賬戶金 第二十條參保人員普通門診、特殊病種門診和住院時發(fā)生的符合《XX省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《XX省基 —5— 本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》規(guī)定除自費、自理費用外的醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費用），起付標準以上、最高支付限額以內(nèi)的由統(tǒng)籌金按本辦法規(guī)定支付。 第十七條職工醫(yī)?；?、大病醫(yī)療保險金按照社會保險基金計息辦法計息。 —4— 第十五條參保人員首次參?；蛑袛嗪罄m(xù)保的，可設(shè)待遇等待期，待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險費不予支付，待遇等待期結(jié)束后方可按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。單位
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