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2025-02-11 16:02 本頁面
【正文】 ? 及時(shí)高質(zhì)量的寫好病歷。 ? 發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24 小時(shí)，以備必要查對。 ? 發(fā)藥時(shí)， 實(shí)行“四查、一交代”： ? 查對 藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符； ? 查對 標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； ? 查對 藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。 ? 凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。 ? 在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。 ? 用血前告知， 完善輸血前檢查、輸血后評估 、 輸血反應(yīng)及用血病程記錄 。 ? 搶救來不及記錄時(shí)，須在搶救 結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 ? 麻醉科對重大、疑難及新開展的手術(shù)，也應(yīng)進(jìn)行麻醉前討論。 ? 討論記錄的詳細(xì)內(nèi)容記錄在病程記錄中，記錄時(shí)不另立專頁，并在記錄的時(shí)間同行后方適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄“。 ? 記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。 需要強(qiáng)調(diào)：所有科室負(fù)責(zé)人包括醫(yī)技、后勤、職能部門 24小時(shí)必須保持通訊通暢 值班與交接班制度 46 ? 對急、危重、大手術(shù)、有特殊治療的、新入院病人要嚴(yán)密觀察的、病情有變化的病人 需要進(jìn)行交接班。 ? 值班人員要依法執(zhí)業(yè)。又如一胸痛患者，初發(fā)者會診希望證實(shí)是否有心臟?。灰咽切呐K病者是否要行心導(dǎo)管檢查及治療；合并外科情況是否能耐受手術(shù)?？剖遗沙鰰\醫(yī)生的順序?yàn)椋??？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師 。第二級醫(yī)師查房記錄在患者入院后 48小時(shí)內(nèi)完成 。 36 核心制度 ? 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 醫(yī)療告知制度 ? 首診負(fù)責(zé)制度 ? 三級醫(yī)師查房制度 ? 會診制度 ? 值班與交接班制度 ? 疑難危重病例討論制度 ? 死亡病例討論制度 ? 術(shù)前討論制度 ? 危重病人搶救制度 ? 臨床用血管理制度 ? 手術(shù)分級及分類管理與審批制度 ? 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 ? 分級護(hù)理制度 ? 查對制度 37 三級查房 要求 ： 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、 X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。 35 首診負(fù)責(zé)制 ? 若病人是多發(fā)傷、復(fù)合傷，應(yīng)以 危及生命的體征或主要疾病 的科室收治。 醫(yī)療告知制度 32 病情告知的藝術(shù)： ? 責(zé)任、義務(wù)，而不是完全為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)； ? 不要怕麻煩，醫(yī)生就是同人交流， 人上一百種種色色，何況是病人； ? 要理解病人的痛苦及心情； ? 切忌態(tài)度生硬、簡單粗暴，應(yīng)切實(shí)體現(xiàn)以病人為中心，體諒病人心情，耐心、細(xì)致地說明檢查的必要性及風(fēng)險(xiǎn)或手術(shù)、治療可能的并發(fā) 醫(yī)療告知制度 33 核心制度 ? 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 醫(yī)療告知制度 ? 首診負(fù)責(zé)制度 ? 三級醫(yī)師查房制度 ? 會診制度 ? 值班與交接班制度 ? 疑難危重病例討論制度 ? 死亡病例討論制度 ? 術(shù)前討論制度 ? 危重病人搶救制度 ? 臨床用血管理制度 ? 手術(shù)分級及分類管理與審批制度 ? 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 ? 分級護(hù)理制度 ? 查對制度 34 首診負(fù)責(zé)制 ? 首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師 (首診醫(yī)師 )對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底 。” 醫(yī)師的義務(wù) —— 患者的權(quán)利 溝通的依據(jù) 相互理解、信任 31 ? 告知三要素 ? 告知 〃 知情 〃 同意 ? 告知內(nèi)容 ? 醫(yī)療： 患者的 病情及演變 ，采取的 醫(yī)療措施和風(fēng)險(xiǎn) （包括術(shù)式的選擇、麻醉方式、血液制品的使用、有創(chuàng)診療、醫(yī)療美容、特殊檢查、特殊治療、藥品的毒副作用等）。 ? 病情穩(wěn)定患者 至少 3天記錄一次病程記錄 。 27 病歷書寫基本規(guī)范 ?死亡記錄 24小時(shí)內(nèi)完成 ；死亡記錄內(nèi)容包括入院時(shí)間、死亡 時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等 。危重癥大病歷及 首次病程記錄在 8小時(shí)內(nèi)完成，并有病情告知。 23 內(nèi)容提要 ? 職業(yè)道德 ? 團(tuán)隊(duì)意識 ? 溝通能力 ? 臨床思維能力 ? 醫(yī)院核心制度 ? 醫(yī)療糾紛的防范 24 核心制度 ? 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 醫(yī)療告知制度 ? 首診負(fù)責(zé)制度 ? 三級醫(yī)師查房制度 ? 會診制度 ? 值班與交接班制度 ? 疑難危重病例討論制度 ? 死亡病例討論制度 ? 術(shù)前討論制度 ? 危重病人搶救制度 ? 臨床用血管理制度 ? 手術(shù)分級及分類管理與審批制度 ? 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 ? 分級護(hù)理制度 ? 查對制度 25 病歷書寫基本規(guī)范 ? 門 （ 急 ） 診就診應(yīng)有門 （ 急 ） 診病歷記錄 。 ? 沒有臨床實(shí)踐，就弄不通書本知識和老師傳授的經(jīng)驗(yàn)，更談不上正確地運(yùn)用。 ? 醫(yī)患糾紛緊張，保護(hù)自己，只要不違規(guī)，也不會積極突破實(shí)施搶救。 ? 患者太多，沒有時(shí)間耐心細(xì)致地解釋， 另外患者也聽不懂 。沒有信任，一切矛盾由此而產(chǎn)生。 溝通能力 醫(yī)患溝通的重要性 7 調(diào)查顯示： ? 美國著名學(xué)府普林斯頓大學(xué)對 1萬份人事檔案進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：智慧、專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)只占成功因素的 25%
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