【正文】 而輸尿管撕脫后 ， 醫(yī)方行開放手術(shù)是不違反規(guī)范的 ， 切除腎臟的原因是由于撕脫面積過大 ， 加之上次體外碎石術(shù)后腎盂輸尿管交界部充血 、 水腫無法進(jìn)行修補(bǔ) ，最終選擇切除左側(cè)腎臟 。根據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，（ 1998年陳士祥） 案例二 ? 經(jīng)尿道鏡取石 672例 ， 術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔 2例 ， 無輸尿管撕脫并發(fā)癥 ， 發(fā)生率%， 一般認(rèn)為：在輸尿管鏡取石中 ，只要術(shù)者操作謹(jǐn)慎 、 手術(shù)器械齊備 “ 輸尿管撕裂 ” 是可以避免的 。 患者碘過敏 ， 對(duì)離子型碘油造影劑過敏時(shí) ，為什么不選擇非離子型造影劑 ， 輸尿管結(jié)石的檢查 ， X光平片 （ KUB） 、 靜脈尿路造影 （ IVU） 最有價(jià)值 ， 必要時(shí)配合其他檢查例如 CT等 。 其三、病理診斷中“伴皮質(zhì)萎縮”依據(jù)何在？ 案例二 ? 從臨床來看存在很大缺陷： ? 一、醫(yī)方未認(rèn)真履行一般注意義務(wù)。 其一、按照送檢醫(yī)生在“病例摘要及手術(shù)所見”中僅填寫“左腰痛半月”。 案例二 術(shù)后病理診斷：左腎慢性腎盂腎炎伴腎皮質(zhì)萎縮及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)積水 ， 慢性輸尿管炎 。 術(shù)后安返病房 ，予抗炎 、 補(bǔ)液治療 。 初步診斷：左輸尿管上段結(jié)石 。 案例二 患者 xxx， 男 ， 61歲 ， 因 “ 左腰區(qū)疼痛半月 ” 于 2023年 1月 7日住入南京市 xxx醫(yī)院泌尿外科 。患者于 2023年 3月 10日行右大腿中上 1/3截肢術(shù)，術(shù)后病理診斷為：“右大腿肌源性肉瘤術(shù)后放療后：皮下示脂肪壞死，未見腫瘤殘存。CT檢查顯示有軟組織腫塊，考慮復(fù)發(fā)可能。 于 2023年 2月 6日行右大腿軟組織腫塊擴(kuò)大切除術(shù) ， 術(shù)后病理報(bào)告后示 “ 右大腿肌原性腫瘤 ” 4項(xiàng)免疫組化均為陰性 ， 病理號(hào) 020619） 。 值得注意的十個(gè)方面的問題 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知以及醫(yī)務(wù)人員過于自信，大包大攬問題 病歷書寫問題 字跡不清記載不全、首診無記錄、單方面啟封病歷、擅自改動(dòng)病歷。 關(guān)于尸檢問題 ? 對(duì)于患者死亡原因不明的，需要進(jìn)行尸體解剖明確死因的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有告知義務(wù)，是否告知以簽字為準(zhǔn)。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供血單位或者血液制品生產(chǎn)者能夠證明已履行了法定義務(wù)，對(duì)患者的健康受到損害沒有過錯(cuò)的，不承擔(dān)賠償責(zé)任。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為安慰或者鼓勵(lì)患者所作出的不符合實(shí)際病情的陳述，一般不應(yīng)視為侵害患者的知情權(quán)。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改或者違反規(guī)定修改病歷資料，導(dǎo)致不能作出鑒定結(jié)論的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過錯(cuò)及過錯(cuò)與損害后果之間具有因果關(guān)系。 關(guān)于胎兒死亡的責(zé)任認(rèn)定 ? 肩先露，一旦出現(xiàn)先兆子宮破裂或者子宮破裂征象，無論胎兒死活， ? 復(fù)合先露，發(fā)現(xiàn)復(fù)合先露，首先應(yīng)當(dāng)查清有無頭盆不稱，若頭盆不稱明顯或伴有胎兒窘迫征象， 關(guān)于胎兒死亡的責(zé)任認(rèn)定 ? 胎位異常孕婦有剖腹產(chǎn)指征，而醫(yī)方?jīng)]有采取剖腹產(chǎn)手術(shù)，違反診療護(hù)理規(guī)范造成胎兒死亡，根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，胎兒不是一般民事主體，胎兒死亡的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定被鑒定的主體是孕產(chǎn)婦，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，因醫(yī)療過失行為造成胎兒在分娩過程中死亡，應(yīng)鑒定為三級(jí)甲等醫(yī)療事故較為準(zhǔn)確。 關(guān)于胎兒死亡的責(zé)任認(rèn)定 ? 前不均傾位，一旦確診立的。首先應(yīng)當(dāng)看到醫(yī)學(xué)是一門探索中的科學(xué)，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)是有一個(gè)過程的， 許多疾病在目前條件下，不能做出準(zhǔn)確無誤的診斷，因此誤診誤治不等于醫(yī)療事故。 如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系 異步的因果關(guān)系： 指不良后果的發(fā)生，是由于一部分行為人在另一部分行為人過失行為不良后果的基礎(chǔ)上，再行過失行為所造成的，應(yīng)當(dāng)分別區(qū)分行為人的過失行為，推定不良后果發(fā)生的直接原因 。 異步的因果關(guān)系 。 如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系 ?“多因一果”應(yīng)當(dāng)視醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失行為在傷害后果中的參與度，也就是我們通常講的比重有多大，如果參與度大于 50%以上，應(yīng)當(dāng)界定為醫(yī)療事故，如果參與度低于 50%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。如果預(yù)見到也采取了防范措施 ,但是措施不力 ,并發(fā)癥發(fā)生后 ,醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了積極的治療措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減輕責(zé)任。只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員預(yù)見到并采取了預(yù)防性措施，即使發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以免責(zé)的。 ? 第三種情形，原則上講醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能免責(zé)的，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員預(yù)見到并采取了預(yù)防性措施還是發(fā)生了并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否采取了積極有效措施，采取了可以減輕責(zé)任。” 醫(yī)療事故的定義 具有違法、違規(guī)、違反診療護(hù)理規(guī)范過失行為； 該行為與醫(yī)療傷害后果有因果關(guān)系； 醫(yī)護(hù)人員具有主觀過失行為（法律意義）； 醫(yī)療傷害后果必須達(dá)到《分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的等級(jí)。 醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn) 敏感的時(shí)間（交接班、夜間、節(jié)假日） 敏感的科室（臨床科室、輔助科 B超、 X光） 敏感的人（糾紛集中在某幾個(gè)醫(yī)生） 敏感的媒體（報(bào)紙、電視） 敏感的地區(qū)（分布區(qū)域） 敏感的群體（農(nóng)民、下崗職工、醫(yī)保人員） 醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn) ? 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 出臺(tái)后，醫(yī)療事故爭(zhēng)議中產(chǎn)科的糾紛呈上升趨勢(shì) ,骨科、普通外科、婦產(chǎn)科變化不大，但是醫(yī)療事故投訴的外延擴(kuò)大了，涉及的科室、內(nèi)容增多，原先一些危重病人例如肝硬化腹水、腫瘤晚期病人也加入到醫(yī)療事故訴訟的行列。 ? 相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員片面理解法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)行的一些做法及醫(yī)務(wù)人員的慣性思維，與現(xiàn)行法律法規(guī)不相適應(yīng)。 ? ⑨學(xué)派之間的爭(zhēng)論，以及醫(yī)院之間、同行之間不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，具體表現(xiàn)在大醫(yī)院批評(píng)小醫(yī)院，?？漆t(yī)院批評(píng)非?？漆t(yī)院。 ? ⑤病案書寫以及管理不當(dāng)，病歷書寫字跡潦草無法辨認(rèn)，病史采集不認(rèn)真，遺漏重要的陽性體征，記錄不及時(shí)、不詳細(xì)，時(shí)間、姓名、年齡搞錯(cuò)，有的涂改、添加、刪除、補(bǔ)記，甚至偽造銷毀原始病歷。面對(duì)事故，少數(shù)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生卻采取了遮遮掩掩的態(tài)度，回避矛盾，有的甚至采取推卸責(zé)任、蒙騙患者及家屬的做法。 醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn) ? 江蘇省衛(wèi)生廳就醫(yī)療事故糾紛專項(xiàng)調(diào)查表明，自《條例》頒布以來到 2023年 4月全省共發(fā)生醫(yī)療糾紛 11089例，年增幅30%，因醫(yī)療事故處理醫(yī)務(wù)人員 295人，外、骨、婦產(chǎn)科列前三位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償 3億元人民幣，最多的一起糾紛賠償達(dá)165萬元人民幣。 ? 因?yàn)獒t(yī)療設(shè)備處于不工作狀態(tài)，延誤了患者搶救時(shí)機(jī)，造成患者死亡。 ? 黑龍江哈醫(yī)大二院“天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)”事件； ? 遼寧省人民醫(yī)院多收費(fèi)事件； ? 多收費(fèi)問題