【正文】 在與多烯類、唑類的聯(lián)合用藥中，未觀察到拮抗作用， 大部分為相加作用，也有少數(shù)為協(xié)同作用。 棘白菌素類藥物 ? 不良反應(yīng)：較少，無腎毒性、肝毒性也小，與 環(huán)孢 A合用會引起肝功異常。 ? (1,3)D葡聚糖并不存在于哺乳動物的細(xì)胞中。慎用有潛在心律失常 危險的患者，應(yīng)用前必須嚴(yán)格糾正鉀、鎂和鈣的 異常。腎功能減 退者不宜用注射劑 ,慢性肝病患者藥物 暴露量增加。 ? 耐藥趨勢 ：有念珠菌和曲霉發(fā)生耐藥的報道， 近來有煙曲霉對唑類藥物交叉耐藥的報道。長期用藥可有低血鉀、水腫、肝炎和脫 發(fā)等癥狀。 對雙相真菌、暗色真菌等也有抑制作用。 ? 用法與用量 :侵襲性念珠菌病 :200~400 mg/d（氟康唑治療 5d后 ,患者仍不能退熱 ,或出現(xiàn)其他癥狀 ,則應(yīng)換用伊曲康唑等其他藥物）。 ? 替考拉寧 (Teicoplanin )： 耐青霉素、頭孢菌素菌及青霉素過敏的革蘭陽性菌感染 。 ? 粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。 （ 5）腹內(nèi)感染：腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫。 ? 與大環(huán)內(nèi)酯類有部分交叉耐藥 ? 可引起偽膜性腸炎 ，肝功能損害，血栓性靜脈炎 林可霉素、克林霉素： 抗菌譜相同 ,但克林霉素抗菌作用更強(qiáng) ,口服吸收好 ,且毒性較低 林可霉素類 — 克林霉素 適用范圍： (1)扁桃體炎、化膿性中耳炎、鼻竇炎等。 ? 盆腔炎：成人一次 ，一日 1次，用藥 1日或 2日后，改用阿奇霉素口服制劑一日 ， 7日為一個療程。 ? 由沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、人型支原體引起的需要首先采取靜脈滴注治療的盆腔炎。 注意事項 ? 不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥； ? 所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物； ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)；腎功能不全者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。 ? 美羅培南能迅速滲透入腸桿菌科和銅綠假單孢菌靶位，主要是與 PBP2和 PBP3緊密結(jié)合。 ? 腎毒性較小 第二代頭孢菌素 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢他啶 頭孢克肟 頭孢唑肟 頭孢匹胺 頭孢特侖 頭孢地嗪 拉氧頭孢 頭孢布烯 頭孢甲肟 頭孢泊肟 頭孢地尼 頭孢哌酮 頭孢他美 ? 對革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性 ? 對多數(shù) β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血清半衰期明顯延長，基本無腎毒性 腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他 噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝 哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向 曲松 ++ ~ +++ ++ 耐 肝膽 半衰期長， 入 CSF多 他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染 第三代頭孢菌素 ? 廣譜，四代，對綠膿有效 ? 對廣譜 b內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力 ↓，膜穿透 ↑ ? 對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌 ( I 型酶 )作用 ↑ ? T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率 5% ? 每日 2~4g，分 2次 ? 主要用于耐三代頭孢的菌株 (G為主 )所致感染 第四代頭孢菌素 ? 頭孢吡肟 cefepime ? 頭孢匹羅 Cefpirome ? 頭孢克定 Cefclidin ? Cefozopran ? Cefquinome ? Cefluprenam ? BO1236 ? Cefoselis ? FK518 ? YM40220 第四代頭孢菌素 ?對革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，包括對銅綠假單胞菌具良好抗菌作用；對第三代頭孢菌素呈現(xiàn)耐藥的腸桿菌屬細(xì)菌可呈現(xiàn)敏感。 ? 對青霉素酶穩(wěn)定，但仍可為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的 β 內(nèi)酰胺酶所水解； ? 血清半衰期多較短，大多為 ～ ；不易透過血腦屏障 ? 某些注射用品種對腎臟有一定毒性。 革蘭氏陰性細(xì)菌的細(xì)胞壁中肽聚糖含量低，而脂類物質(zhì)含量高?？咕幬? 王玲 病原微生物的分類 ? 細(xì)菌 （包括放線菌與奴卡菌） ? 真菌 ? 病毒 ? 支原體、衣原與立克次體 ? 螺旋體 ? 原蟲 …… 細(xì)菌分類方法 與醫(yī)學(xué)相關(guān)的細(xì)菌往往根據(jù)革蘭氏染色特點、顯微鏡下形態(tài)以及對氧的耐受性而分類 ? 革蘭氏染色：陰性與陽性 ? 形態(tài)：桿菌、球菌、和螺旋菌 ? 對氧的耐受性：需氧菌、厭氧菌 革蘭氏染色反應(yīng)呈紫色（復(fù)染顏色）的細(xì)菌稱為革蘭氏陽性細(xì)菌，用 G＋表示。 革蘭陽性球菌 微球菌科 常見： 葡萄球菌屬 鏈球菌科 鏈球菌屬 常見： 腸球菌屬 糞腸 /鏈球菌，屎腸 /鏈 （ VRE） 金葡菌 （ MRSA） 表葡菌 凝固酶陰性 (CoNS)/陽性葡萄球菌 溶血葡萄球菌 檸檬色葡萄球菌 …… A群鏈球菌 化膿鏈球菌 B群鏈球菌 無乳鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌、 D群鏈球菌 …… 革蘭陰性桿菌 ? 腸桿菌科 ? 非發(fā)酵菌群 ? 弧菌科 ? 其他 埃希菌屬： 大腸埃希氏 菌 克雷伯菌屬： 肺炎克雷伯 、產(chǎn)酸克雷伯 志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏 沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒 枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌 腸桿菌屬： 陰溝、產(chǎn)氣 、聚團(tuán)、杰高 … 沙雷菌屬： 粘質(zhì) 、液化、芳香 …… 假單胞菌屬： 銅綠假單胞菌 、熒光假單胞菌 … 伯克菌屬： 洋蔥 、鼻疽、假鼻疽、皮氏 不動桿菌屬： 鮑曼、醋酸鈣 、溶血、洛菲 … 產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿 … 窄食單胞菌屬： 嗜麥芽 黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香 … …… 特點 引起院內(nèi)感染 免疫缺陷病人感染 耐藥性特別強(qiáng) 多重耐藥 臨床療效差 可選擇的有效抗生素少 ESBLs AmpC 厭氧菌 ? G+球菌：消化球 /鏈球菌屬 ? G 球菌：韋榮球菌屬 ? G+桿菌：梭菌屬、丙酸桿菌屬、乳桿菌屬 … ? G 桿菌：擬桿菌屬、梭桿菌屬 多系與需氧或兼性菌共同存在的混合感染 青霉素 G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首選 利福平、頭霉素、碳青霉烯類也可采用 分枝桿菌 ? 結(jié)核桿菌：人型、牛型 ? 麻風(fēng)桿菌： ? 非結(jié)核分枝桿菌（ NTM） 深部真菌 ? 念珠菌類 念珠菌屬：白色、熱帶、克柔、平滑 隱球菌屬：新型 ? 曲菌類 曲霉菌屬 … ? 雙相型真菌 組織胞漿屬 ? 毛霉目 毛霉菌屬 … 提示真菌感染的線索： 有真菌生長習(xí)性形成的臨床表現(xiàn) 通常存在廣譜抗生素應(yīng)用、免疫功能低下等誘因 正規(guī)抗炎治療無效 突然發(fā)生原因不明的消化道出血或失明 其他微生物 ? 衣原體