現(xiàn)代醫(yī)療疾病管理概述-wenkub.com
2024-12-31 07:40 本頁面
【正文】 病人管理的建議 4.信息具有權(quán)威性 2.需求管理主要是指病人遇到某些臨床情況要求得到回答 ? 臨床判斷? 疾病管理工作指南? 決策 57 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓? O (Objective) 客觀的：發(fā)生不適時病人在家里自測血糖為 68mg/dl.? A(Assessment) 評價： 可能為低血糖反應? P 計劃56 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓 執(zhí)行保健計劃 需求管理當病人提出問題時，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗和專業(yè)知識回答， 記錄可是敘述性的也可以用 SOAP的格式。? 目標：下次見醫(yī)生時我可以說明低血 糖的處理辦法。? 疾病是復雜的? 人是復雜的? 環(huán)境是變化的51 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓 制定疾病管理總目標和階段目標? 如高血壓患者的管理總目標 高血壓患者 血壓 140/90mmHg, 高血壓伴糖尿病者血壓 130/80 mmHg 蛋白尿腎病者血壓達標值應是 125/75 mmHg ? 總目標分解成多個小目標 48 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓 疾病管理的過程49 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓疾病管理的過程? 評價管理的病人 盡可能詳盡 收集與需要管理的疾病相關(guān)的病史、家族史、體檢檢查、實驗室檢查、生活方式等資料， 明確相關(guān)疾病的主要危險因素，最后對被管理者的危險狀況進行評估。一般分 35層42 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓 確定病人個體危險43 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓舉例? 三層：血壓 140/90mmHg 并且有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者? 二層：沒有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者，沒有定期監(jiān)測血壓；血壓140/90mmHg? 一層：所有其他的高血壓病44 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓 疾病管理的干預方式45 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓 常用的疾病管理干預方式 ————————————————————————— 將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，開展持續(xù)性保健服務。血壓控制率，血壓控制率 60%以上，對照以上，對照 30%。策略策略 ：：伯明翰南部的伯明翰南部的 8個全科醫(yī)生診所個全科醫(yī)生診所 ， 441 例例 血壓水平為控制在血壓水平為控制在140/85mmHg 以以 上上 的高血壓患者。策略：護士（疾病管理責任師）領(lǐng)導的團隊， 以家庭為 對象，干預生活方式和心血管病總危險。疾病管理是通過衛(wèi)生保健團隊完成的 社區(qū)衛(wèi)生保健團隊的建設28 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓千根線穿一根針 25 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓通常選擇的疾病管理病種? 高血壓 —— 已知率、治療率、控制率低， 通過病人教育和醫(yī)生培訓會大大提高治療效果， 提高依從性減少并發(fā)癥和死亡? 糖尿病? 哮喘? 抑郁癥? 等等2023年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要 疾病管理的策略 病種的選擇21 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓建立臨床信息系統(tǒng)平臺22 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓 ? 臨床信息系統(tǒng) 評價臨床結(jié)果、費用? 慢病管理 遠程家庭監(jiān)測 信息收集 網(wǎng)絡指導和傳播信息 23 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓醫(yī)療保健利用管理生命管理以系統(tǒng)為基礎的疾病管理以人群為基礎的健康管理 18 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓醫(yī)療保險與疾病管理 第一階段以護理和社會工作為基礎的病例管理， 無組織機構(gòu)，松散的醫(yī)生團體，醫(yī)保主要是 FFS。疾病管理發(fā)展到今天已經(jīng)標準化。 一是病例管理 針對病情嚴重的患者 舉例： 一個 49歲的婦女 ,5 NCCD社區(qū)疾病管理模式培訓特點? 重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床
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