【正文】 ，可能影響手術(shù)效果。(5)內(nèi)分泌功能，可分泌不少激素并銷毀許多多肽類激素?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下睪丸扭轉(zhuǎn)探查手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。睪丸扭轉(zhuǎn)從新生兒到老年人均可發(fā)生，但以兒童和20～25歲的人發(fā)病率高?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下睪丸根治性切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。睪丸腫瘤并不常見，僅占全身惡性腫瘤的1％。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。因此，腎上腺腫瘤形成可能導(dǎo)致人體內(nèi)激素產(chǎn)生異常。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)知情同意書腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有腎上腺腫瘤，需要在 麻醉下進行 腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。，可能影響手術(shù)效果。腎癌占成人惡性腫瘤的2%~3%，在泌尿系所有的腫瘤中是最致命的。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。：1) 麻醉意外；2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ；3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；4) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（膀胱，腸道等）；5) 術(shù)中周圍臟器損傷（膀胱、腸管、尿道等），需相應(yīng)處理，直腸損傷、結(jié)腸造口；6) 根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式（腫瘤與周圍粘連嚴重、轉(zhuǎn)移，不能切除前列腺等）；7) 術(shù)中髂血管損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補）；8) 術(shù)后繼發(fā)出血，需二次手術(shù)；9) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；10) 老年病人，器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴重并發(fā)癥，危及生命, 術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）危及生命；11) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等），危及生命；12) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等；13) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，傷口瘢痕形成，感覺異常，腹股溝疝；14) 術(shù)后排尿障礙：膀胱尿道吻合口狹窄，尿道狹窄，尿失禁，尿瘺，勃起功能障礙；15) 術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同。對于早期局限于前列腺內(nèi)的前列腺癌根治性前列腺切除術(shù)仍是金標準。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。：1) 麻醉意外；2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ；3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；4) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（胰腺，肝臟，血管，腸管等）；5) 術(shù)中周圍臟器損傷（胰腺、十二指腸損傷致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補術(shù)等）；6) 術(shù)中改變術(shù)式（行開放腎盂癌根治術(shù)，或切除腎臟及大部輸尿管，不做膀胱袖狀切除）；7) 術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補、人工血管搭橋）；8) 氣腹相關(guān)并發(fā)癥，心肺功能不全，氣血栓等 ；9) 術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)；10) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；11) 器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴重并發(fā)癥，危及生命， 術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞），危及生命；12) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；13) 術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；14) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄，壞死等；15) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化；16) 腎功能不全，血液透析治療；17) 術(shù)后病理與術(shù)前不同，良性腫瘤或炎性病變可能，惡性腫瘤預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移18) 使用一次性手術(shù)器械、自費藥品，術(shù)后可能需要回監(jiān)護病房，費用高；19) 19）術(shù)后腫瘤膀胱復(fù)發(fā)。腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)是主要的治療方法。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有腎盂輸尿管癌，需要在 麻醉下進行腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。，可能影響手術(shù)效果。長期排尿困難還將導(dǎo)致殘余尿量增多、反復(fù)膀胱炎、膀胱結(jié)石的發(fā)生。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有良性前列腺增生，需要在 麻醉下進行 術(shù)。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。，可能影響手術(shù)效果。膀胱結(jié)石通常以排尿中斷伴疼痛為典型癥狀，常規(guī)泌尿系B超及X線檢查通常可明確診斷。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日恥骨上膀胱切開取石術(shù)知情同意書恥骨上膀胱切開取石術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有膀胱結(jié)石，需要在 麻醉下進行 術(shù)。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。，可能影響手術(shù)效果?；及み^長、包莖后因長期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龜頭粘膜水腫、充血、糜爛、反復(fù)交叉感染以及發(fā)生包皮嵌頓，導(dǎo)致包皮龜頭壞死等嚴重后果，包皮垢的長期刺激與陰莖癌的發(fā)生也有相關(guān)性。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。：1) 心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)；2) 出血；3) 損傷周圍臟器(大血管、前列腺、腸管等)；4) 膀胱穿刺造瘺不成功，需進一步處理，切開造瘺可能；5) 造瘺管脫出；6) 造瘺后出血；7) 術(shù)后心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)；8) 感染；9) 造瘺管堵塞，脫出。尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后。用以暫時性或永久性尿流改道。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。：1) 麻醉意外；2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ；3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；4) 術(shù)中周圍臟器損傷（膀胱，腸管，神經(jīng)，尿道，輸尿管，附件等）；5) 根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式，修補不成功等；6) 術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補、人工血管搭橋）；7) 術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血需二次手術(shù)；8) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；9) 術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴重并發(fā)癥，危及生命；10) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺梗塞、腦梗塞、心肌梗死等）；11) 術(shù)后粘連性腸梗阻,腹內(nèi)疝形成,腸絞窄,壞死等；12) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合，切口疝；13) 術(shù)后再次發(fā)生膀胱陰道瘺，肛瘺（傷口），痔瘺口擴大，癥狀較前加重，繼發(fā)出現(xiàn)尿道瘺、陰道瘺、尿道陰道瘺，排尿困難，尿失禁、尿頻、尿急等；14) 一次性手術(shù)器械、自費藥品的使用；15) 術(shù)后可能需要回監(jiān)護病房，費用高。手術(shù)修補是主要的方法。膀胱陰道瘺是最常見的后天獲得性的尿瘺，世界不同地方膀胱陰道瘺形成的病因不同。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。：1) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；2) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；3) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除，術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補、人工血管搭橋）；4) 術(shù)中周圍臟器損傷（直腸損傷需行乙狀結(jié)腸造瘺）；5) 術(shù)中陰莖血管損傷、出血；6) 術(shù)中情況改變術(shù)式（不能切除，或擴大切除范圍等），改行開放原位膀胱術(shù)，或回腸代膀胱術(shù)，輸尿管皮膚造口術(shù)；7) 氣腹相關(guān)并發(fā)癥,心肺功能不全,氣血栓等；8) 術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)；9) 老年病人，器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；10) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），術(shù)后電解質(zhì)紊亂；11) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞；12) 新膀胱尿道吻合口瘺，狹窄；輸尿管回腸吻合口瘺、吻合口瘢痕收縮致吻合口狹窄、梗阻；回腸回腸吻合口瘺、狹窄；13) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成,腸絞窄,壞死等；14) 切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、