護(hù)理文書質(zhì)量控制-wenkub.com
2025-08-02 07:07 本頁面
【正文】 ? “三結(jié)合”： 隨機(jī)與定期、縱向與橫向、平時與節(jié)假日檢查相結(jié)合。 醫(yī)囑通知 三、護(hù)理病歷評價 ? 按本院 《 護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 》 檢查評分，采用百分制評分法。 老師簽名在前 ， 學(xué)生簽名在后 ， 中間用“ /” 隔開 。 9． 醫(yī)生停止特級護(hù)理后 ， 在特級護(hù)理記錄單最后一行記錄 ， 在下面用藍(lán)黑墨水筆畫線封閉 。 7. 記錄 時運用醫(yī)學(xué)術(shù)語 ， 公認(rèn)縮寫 。 3. 病情 欄內(nèi)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點 記 錄 相應(yīng)內(nèi)容 ， 客觀記錄病人 24小時 病情 變化情況 、 護(hù)理措施和效果 。 病重患者一周一次血壓 。 8. 特殊 治療用黑簽字筆由醫(yī)生填寫 。 高熱 采 取 的物理及藥物降溫 30分鐘后 ， 用 紅 圈 紅虛線表示 。 5. 手術(shù) 日數(shù)記錄不少于 10天 。 2. 楣 欄項目齊全 ， 不得有空項 、 錯項 。 ? 質(zhì)控員 對共性的、表現(xiàn)突出的問題在晨會上講解，以提高全體護(hù)理人員的書寫水平。自行檢查 書寫格式是否符合要求， 項目 是否齊全， 病情記錄 是否客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字精練等。 ? 3:42pm對光反射消失，瞳孔散大至邊緣，心電圖呈一直線。 ? ?？铺厥鈨?nèi)容 ? 常見的內(nèi)容 是呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定、起搏器的參數(shù)設(shè)定、漂浮導(dǎo)管的狀況、床邊透析的情況等。 病人的病情變化 包括患者主訴、護(hù)理人員觀察到的客觀資料、異常檢查結(jié)果、患者目前病情或狀況有明顯意義的資料。 例（特殊檢查治療記錄）： 病人今天行冠脈造影術(shù)， 10am行雙側(cè)腹股溝備皮，碘過敏試驗陰性，講解手術(shù)檢查過程及配合要點； 2pm進(jìn)導(dǎo)管室， 3:30pm返回病區(qū)，病人被迫平臥位，左下肢制動，左足背動脈搏動良好， 80次／ min，雙下肢溫度無區(qū)別，囑其 24h后才能下床活動。 5)病人用品放臵易取易拿。 例： 一位 78歲的老年病人，跌倒評估小于 6分 (1)病人床頭插“謹(jǐn)防摔倒”提示牌。 做什么記什么。 理記錄單和新生兒科護(hù)理記錄單 （導(dǎo)管）觀察記錄單 ? 入出院 評 估 單 ? 護(hù) 理 記錄單 ? 急 診 留 觀 病人 護(hù) 理 記錄單 ? 特 級護(hù) 理 記錄單 (ICU) SICU護(hù) 理 記錄單 重癥 ICU護(hù) 理 記錄單 感染 ICU護(hù) 理 記錄單 ? 壓瘡評 估表 ? 意外事件 評 估表 注 意 點 ： ， 6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。 ? 2. 外科手術(shù)后、一級護(hù)理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如新生兒、老年高?；颊叩龋?zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施，并做記錄。 ? (2)易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人要及時記錄。 ? 4pm 病人皮膚完整，白天 8h尿量 600ml。 ? (1)文字陳述完整。 ? 例 3： 11:20am 病人主訴全身無力，出冷汗，心慌，立即測 BG ／ L，囑病人吃了一塊餅干，一塊巧克力糖。包括護(hù)理記錄時間、病人出現(xiàn)問題時間、實施措施的時間。 ? 點評 ： 數(shù)字很客觀，措施明確，效果具有可比性。 (2)護(hù)土已實施的護(hù)理措施。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時間和精力為患者提供直接的護(hù)理服務(wù)，把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。 出院的醫(yī)囑醫(yī)生、護(hù)士按要求簽字 （ 5）醫(yī)囑在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。執(zhí)行者在醫(yī)囑單護(hù)士簽名處簽名 （ 4）已確認(rèn)的醫(yī)囑醫(yī)生取消時，由醫(yī)生在該項醫(yī)囑內(nèi)容上用紅水筆重疊寫“取消”二字并簽全名。 (2)臨時醫(yī)囑：由網(wǎng)絡(luò)員確認(rèn)執(zhí)行后打印出治療單 ， 由護(hù)士立即或在規(guī)定時間內(nèi)核對后執(zhí)行并簽執(zhí)行時間和全名 。 空格 ：可根據(jù)需要填寫相關(guān)項目 ， 如嘔吐量 、 各種引流量 (如胃腸減壓 、 T型管引流 、 胸腔 引流 、 腹腔引流等 )、 痰量 、 腹圍或特殊藥物等 。填寫次數(shù)按各科護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑執(zhí)行。記錄在每天下午格內(nèi)。 先上后下 ， 數(shù)字不要寫出格 。 （ 2） 體溫脈搏的符號 ， 要求畫得美觀 、 整齊 、 明顯 ，“ X” 、 “O” 大小要一致 ， 連線要直 ， 不宜過長過短 ，要從 “ X” 、 “ ● ” 的中心及 “ O” 的近側(cè)邊作連筆 。如：十三時四十五分 轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫； 手術(shù)以開皮時間為準(zhǔn)；分娩以嬰兒娩出時間為準(zhǔn)； 人流、中引歸于手術(shù)項目； 患者請假需經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行請假手續(xù)后，在體溫單相應(yīng)位臵上寫“請假”。 如 2022－ 1－ 1。 不足歲者寫月數(shù) ， 如 4個月 。 （一）體溫單 書寫要求 ? 內(nèi)容： 由楣欄 、 表格欄 、 描記欄 、 補(bǔ)充項目欄組成 楣欄： 患者姓名 、 性別 、 年齡 、 科室 、 入院日期 、 床號 、 病案號 表格欄： 患者住院日期 、 天數(shù) 、 手術(shù)日期 、 天數(shù) 描記欄： 準(zhǔn)確記錄患者每日體溫 、 脈搏 、 呼吸 補(bǔ)充項目欄： 記錄患者住院期間特殊治療 、 血壓 、 體 重 、 出入量 、 大便次數(shù) 、 其他排出量 、 住院周數(shù) 。 ? 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、語句通順、表達(dá)準(zhǔn)確、標(biāo)點正確。 護(hù)理文件的重要意義 ? 提供病人的信息： ? 提供評價依據(jù) : 醫(yī)護(hù)人員 ? 了解為病人提供的護(hù)理實踐是否適宜 ? 了解工作完成情況及責(zé)任 ? 提供法律依據(jù)： 應(yīng)規(guī)范化 使護(hù)患雙方利益得到法律保護(hù) ? 提供教學(xué)和科研資料： 是 繼續(xù)教育和護(hù)理科研的資料 ? 二、護(hù)理文件的組成 ?一 體溫單 ?二 醫(yī)囑單
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