【正文】 （2） 血液學(xué)：肝硬化時(shí)因營(yíng)養(yǎng)不良、吸收障礙以葉酸、維生素B1鐵等減少，失代償期對(duì)維生素B12儲(chǔ)備減少，均可致大細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血。癥狀包括食欲減退、體重減輕、乏力、腹痛、皮膚瘙癢。在臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙（如血清白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)）及門脈高壓癥（食管胃低靜脈曲張、脾臟大及脾臟功能亢進(jìn)），晚期則可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，肝性腦病，腹水，自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等，部分病人可發(fā)生原發(fā)性肝細(xì)胞癌。 胰腺膿腫或假性囊腫形成。 胰酶抑制劑：多在發(fā)病早期應(yīng)用。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)平衡的混亂。（2） 影像學(xué)檢查 X線檢查：胸片檢查可有膈肌抬高，肺不張，胸腔積液及肺實(shí)變，腹部平片可有腸梗阻的表現(xiàn)。 血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當(dāng)，但特異性優(yōu)于淀粉酶，其臨床應(yīng)用逐漸普及。胰腺周圍積液、胰腺膿腫、假性囊腫形成時(shí)上腹可扣及包塊。 體征：腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上腹，也可為全腹深壓痛。（5） 其他：急性胰腺炎可以引起一過(guò)性血糖升高及糖耐量異常，隨病情好轉(zhuǎn)可以恢復(fù)。兩側(cè)均可見，但左側(cè)居多，嚴(yán)重者發(fā)生重度呼吸困難，導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征。（1） 神經(jīng)系統(tǒng)：重癥胰腺炎可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，稱為“胰性腦病”。6. 重癥胰腺炎：如果腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)警惕重癥胰腺炎的發(fā)生。【臨床表現(xiàn)】6. 急性輕型胰腺炎：腹痛為本病的主要表現(xiàn)，常發(fā)生在飽餐、高脂餐飲及飲酒后，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高為主要表現(xiàn)，是臨床常見急腹癥之一。 【注意】 1．應(yīng)注意有少數(shù)患者在出現(xiàn)嘔血和黑便之前即發(fā)生嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭，此時(shí)進(jìn)行直腸指檢如發(fā)現(xiàn)黑便或血便則對(duì)診斷有幫助?！咎幹谩? 1．對(duì)一般消化道出血患者，經(jīng)急診處理后應(yīng)留院觀察3～5天，如無(wú)繼續(xù)出血可回家口服藥物治療，定期復(fù)查。 5)減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物：生長(zhǎng)抑素類，如奧曲肽、施他寧；垂體后葉素和血管加壓素。 3)內(nèi)鏡止血：局部噴灑凝血酶、孟氏液、組織黏合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15%～20%高張鹽水、無(wú)水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。3．控制出血(1)提高胃內(nèi)pH值：常用的藥物有組胺H。 (1)應(yīng)立即配血。(3) RBC、Hb及HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。(6)嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸血1500ml才能糾正其休克。(2)每日出血量達(dá)50～100ml以上，可出現(xiàn)黑便。(2)應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。(3)膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血。4）放射性核素：Tc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描，～，創(chuàng)傷小，可起到初步定位作用，對(duì)Merkel憩室合并出血有較大診斷價(jià)值。特殊檢查1)胃鏡檢查：是診斷上消化道出血最常用、準(zhǔn)確的方法，尤其是出血后48小時(shí)內(nèi)的緊急胃鏡檢查更有價(jià)值。1)血常規(guī)：在出血早期可因血管和脾臟代償性收縮和血液濃縮而使紅細(xì)胞血紅蛋白基本正常甚至升高，一般在急性出血后3～4小時(shí)后開始下降，此時(shí)也應(yīng)注意治療過(guò)程中快速大量輸液造成的血液稀釋對(duì)血常規(guī)結(jié)果的影響，以正確評(píng)估出血程度。少數(shù)大量出血的患者可出現(xiàn)難以控制的高熱，提示病情嚴(yán)重。少量出血可因機(jī)體自我代償而不出現(xiàn)臨床癥狀?！九R床表現(xiàn)】 1．癥狀和體征 (1)嘔血和黑便：嘔血多呈棕褐色、咖啡渣樣。手術(shù)方式有胃大部切除術(shù)和單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。4．輸液，糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。治療延遲，尤其是超過(guò)24小時(shí)者，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。 3．對(duì)高度懷疑游離穿孔，而未觀察到氣腹者，可停留胃管，抽盡胃內(nèi)容物后注入空氣150～300ml，作站立X線透視或攝片檢查。(4)腹腔穿刺可抽出白色或黃色混濁液體。 (1)穿孔后1～5小時(shí)，部分患者由于腹腔滲出液增多，流人腹腔的胃腸內(nèi)容物被稀釋，腹痛可暫時(shí)減輕，患者自覺好轉(zhuǎn)，脈搏、血壓、面色與呼吸亦稍恢復(fù)常態(tài)。 (4)腹痛常因翻身、咳嗽等動(dòng)作而加劇，故患者常靜臥不愿動(dòng)，并常呈卷曲體位。 (2)常能說(shuō)清楚發(fā)作的具體時(shí)間、地點(diǎn)及當(dāng)時(shí)的情況。十二指腸潰瘍比胃潰瘍發(fā)生穿孔者高3～10倍，前者平均年齡33歲，后者平均年齡46歲。（4）β受體阻滯劑：可降低心肌梗死后患者的死亡率。氯吡格雷主要用于PCI（尤其是藥物洗脫支架術(shù)）后，及阿司匹林有禁忌證患者。以往接受CABG者如有癥狀且解剖適合，可行再次CABG，但風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。（2）介入治療：對(duì)心絞痛癥狀不能藥物控制，或無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）者，可行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。【治療方案及原則】1． 一般防治（1） 控制易患因素。磁共振顯像（MRI）在冠狀動(dòng)脈病變檢出中的作用有待一步研究。5． 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像 靜脈推注或滴注藥物行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像。4． 心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 靜息心電圖通常正常。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、肥胖、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變。舌下含服硝酸甘油可在2~5分鐘內(nèi)迅速緩解。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻率、性質(zhì)和誘因在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化。(證據(jù)水平：C) 2)在除外后壁心肌梗死后，如果12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅ST段壓低，不進(jìn)行溶栓治療。(證據(jù)水平：A) 2)無(wú)禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，有新發(fā)左束支阻滯或可疑左束支阻滯時(shí)應(yīng)實(shí)施溶栓治療。2．根據(jù)醫(yī)院的診治規(guī)范，盡早決定治療方案。2．患者到達(dá)急診科10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，并完成臨床診斷；下一個(gè)10分鐘決定是否行溶栓或PCI，目標(biāo)是將進(jìn)門用藥時(shí)間30分鐘、進(jìn)門球囊擴(kuò)張時(shí)間90分鐘。 阿司匹林和氯吡格雷。 胸痛癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)明確為STEMI者應(yīng)盡早溶栓治療，目標(biāo)為30分鐘內(nèi)給藥，常用方法：①重組組織性纖維酶原激活劑（rtPA）50100mg，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；②鏈激酶（UK）150萬(wàn)200萬(wàn)U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；③尿激酶建議劑量150萬(wàn)200萬(wàn)U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注。 (3)有條件和可能做CT血管掃描。 3．不穩(wěn)定心絞痛的診斷初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛有心肌缺血的客觀依據(jù)：①，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)T波變化；②既往患心肌梗死、行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠心病的診斷；④TnT或TnI增高?！驹\斷要點(diǎn)】 1．ST段抬高心肌梗死的診斷 (1)持續(xù)胸痛20分鐘，服用硝酸甘油不緩解。 2．體征 (1)口唇、末梢發(fā)紺，痛苦面容。ACS是成人心臟猝死的最主要原因。（7） 合并支氣管哮喘、抑郁癥患者不宜用β受體阻滯劑：通風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟傳導(dǎo)阻滯患者不宜用β受體阻滯劑及非二期吡啶類鈣離子通道阻滯劑。（3） 合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全患者可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。（6） α受體阻滯劑：選擇性阻滯突觸后α1受體而引起周圍血管阻力下降，產(chǎn)生降壓效應(yīng)，代表性制劑為哌唑嗪。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄者禁用，最常見的不良反應(yīng)為干咳。（2） β受體阻滯劑：本類藥物具有良好的降壓和抗心律失常作用，而且減少心肌耗氧量，適用于輕、中度高血壓，對(duì)合并冠心病的高血壓更為適用，但對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢阻肺和周圍血管疾病患者禁用。老年人盡量降至150/90mmHg。1期高血壓，靶器官無(wú)或基本無(wú)損傷，眼底一級(jí)改變；2期高血壓，靶器官結(jié)構(gòu)改變，但功能仍保持正常，眼底二級(jí)改變；3期高血壓：靶器官功能異常，眼底三至四級(jí)改變。診斷要點(diǎn)目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即可診斷高血壓，根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步將高血壓分為3級(jí)。隨著病程的延長(zhǎng)，血壓升高逐漸趨于明顯而持久，但1天之內(nèi)，白晝和夜間血壓仍有明顯的差異。原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下有余多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、腎素血管緊張素系統(tǒng)異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制是代償所致。②用法：多巴酚丁胺2～5μg／(kg．min)；米力農(nóng)50μg／kg負(fù)荷量，～／(kg．min)。／min，靜脈滴注，每10～／min，至2mg／min。5)醛固酮拮抗劑：嚴(yán)重心力衰竭（NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)）時(shí)，在使用ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用；螺內(nèi)酯20mg／d；使用4～6天后檢查血鉀和肌酐；如果出現(xiàn)了疼痛、男性乳腺發(fā)育癥，應(yīng)停用。毒性反應(yīng)的治療：早期診斷與及時(shí)停藥，并予鉀鹽靜脈滴注，但有房室阻滯者禁用鉀鹽；如出現(xiàn)快速性心律失常，可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因（苯妥英鈉100mg稀釋于20m1注射液中，每5～10分鐘緩慢靜脈注射一次，直至心律失常控制，總量300mg。 4)洋地黃：適用于中、重度收縮性心力衰竭者，對(duì)伴有心室率快的心房顫患者特別有效。qd始，至5～10mg，bid。③不良反應(yīng)：引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。 3)去除誘發(fā)因素，如控制感染、心律失常特別是心房顫動(dòng)并心室率快；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意并發(fā)肺栓塞等。【治療方案與原則】慢性心力衰竭治療： (1)般治療 1)改善生活方式，控制高血壓、高血脂、糖尿病?！驹\斷要點(diǎn)】，及實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀指標(biāo)。(3)超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲技術(shù)：區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。4．輔助檢查(1)心電圖：可表現(xiàn)為左心室肥厚勞損，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等表現(xiàn)。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。④疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。【臨床表現(xiàn)】1．左心衰竭(1)癥狀：①呼吸困難：輕者僅于較重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，為左心衰竭的最早表現(xiàn)；出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，為左心衰竭典型的臨床癥狀。(4)藥物治療無(wú)效時(shí)，要早使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。 (2)多巴胺或多巴酚丁胺：2～10mg/(kg．min)靜脈滴注。 5．使用利尿劑呋塞米20～40mg，1V，必要時(shí)每次4～6小時(shí)。注意評(píng)估血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚溫度。（2） 發(fā)病急驟，突發(fā)言中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，大汗淋漓。（2）X線胸片：可見兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀。 呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓；心尖沖動(dòng)向下移位，可出現(xiàn)交替脈，可出現(xiàn)心界擴(kuò)大，雙肺滿布濕性啰音，可伴哮鳴音。 6．抗感染療程提倡個(gè)體化，時(shí)間長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。 2．診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒及滅菌，切實(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作制度，醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡(jiǎn)便和有效措施之一。3．機(jī)械通氣治療。(2)廣譜l3內(nèi)酰胺類/13內(nèi)酰胺酶抑制劑如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無(wú)效者可選擇性通過(guò)纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣左細(xì)菌或其他病原體檢測(cè)。 出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥NP:①需入住ICU。部分患者X線檢查可呈陰性。【臨床表現(xiàn)】 1．急性起病，發(fā)熱、咳嗽、膿痰常見，但不少患者可被基礎(chǔ)疾病掩蓋，或因免疫功能差、機(jī)體反應(yīng)削弱致使起病隱匿，可僅表現(xiàn)為精神委靡或呼吸頻率增加，在機(jī)械通氣患者可表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或出現(xiàn)氣道阻力上升。選擇轉(zhuǎn)換藥物可采用與靜脈用藥同一品種（降級(jí)治療）或抗菌譜相同（近）的其他品種（序貫治療）。2．有附加危險(xiǎn)因素的CAP應(yīng)留觀或住院進(jìn)一步治療。5．支持治療如糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及心肺功能支持等?？筛鶕?jù)具體情況更改抗菌治療方案或進(jìn)一步拓展思路尋找原因和更深入的診斷檢查。 2．重視病原學(xué)檢查和病情評(píng)估 (1)需在抗生素治療前采集標(biāo)本，一般要求在2小時(shí)內(nèi)送檢，并且在24小時(shí)內(nèi)處理。 (1)青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒及其他如軍團(tuán)菌等。 (4)收縮壓90mmHg。 (4)急性腎衰竭，尿量20ml/h或非慢性腎功能不全患者血清肌酐2ug/dl。 5．胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷?！驹\斷要點(diǎn)】 1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。3．患者常有急性病容，肺部炎癥出現(xiàn)實(shí)變時(shí)觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\可有管狀呼吸音或濕啰音。肺炎（1）社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎(munlty acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 3．Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)該嚴(yán)格掌握氧療指征，如高濃度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病，因此主張持續(xù)低流量吸氧。病情緩解后根據(jù)基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。5. 酸堿平衡的處理：積極改善通氣，可糾正呼吸性酸中毒，并發(fā)代謝性酸中毒時(shí)可少量補(bǔ)碳酸氫鈉，但應(yīng)注意堿劑有加重呼吸性酸中毒的危險(xiǎn)，在應(yīng)用利尿劑或糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)低鉀、低氯或低鈉性代謝性酸中毒，應(yīng)針對(duì)不同情況，進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防和治療?！局委煼桨讣霸瓌t