【正文】 VTE 繼 發(fā) 危 險(xiǎn) 因 素 臨 床 表 現(xiàn) (1) 猝死型 (2) 急性心源性休克型 (3) 急性肺原性心臟病： 突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰 見于栓塞 2可肺葉以上者 (4) 肺梗死： 突然氣短、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸積液 常為外周血管堵塞所致 (5)“不能解釋”的呼吸困難： 栓塞面積相對(duì)較小，提示死腔 ↑ 的唯一癥狀，較為常見 (6)慢性反復(fù)性肺血栓栓塞： 發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，以重癥 PAP和右心功能不全表現(xiàn) 并非臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。 缺點(diǎn)： 永久性下腔靜脈濾器缺點(diǎn)多 如 : 濾網(wǎng)移位、 血管壁穿孔、 血栓阻塞導(dǎo)致髂骨靜脈進(jìn)一步栓塞、下肢水腫、 復(fù)發(fā)性血栓性靜脈炎、復(fù)發(fā)性血栓癥等嚴(yán)重并發(fā)癥， 因此長(zhǎng)期安全性尚未確定，不主張預(yù)防性放置永久性。其主要的 適應(yīng)證 是 (1) 抗凝治療絕對(duì)禁忌證 。 ２）適應(yīng)證： ① 致死性肺栓塞； ② 急性肺栓塞并發(fā)進(jìn)行性低血壓者； ③ 溶栓治療禁忌或無效者； ④ 開胸術(shù)禁忌，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者； ⑤ 高齡且既往有心肺疾病者。 迅速完全溶解血塊，阻止慢性血管堵塞，減少肺動(dòng)脈 高壓的發(fā)生。 rtPA與尿激酶療效 、并發(fā)癥、不同的給藥途經(jīng)，結(jié)果相近 盡管有報(bào)道顯示， rtPA較尿激酶或鏈激酶更為有效，但多數(shù)研究認(rèn)為，治療肺栓塞的各種溶栓藥物在改善灌注及出血性并發(fā)癥發(fā)生率等方面并無明顯差別，且肺內(nèi)局部給藥與經(jīng)靜脈全身用藥這兩種不同給藥途徑的療效相仿。采用較大負(fù)荷劑量給藥法，并不會(huì)加速華法林抗凝療效的發(fā)揮，且可減少維生素 K 儲(chǔ)量、致肝功能損傷，目前已很少使用。 （ 6）具體實(shí)施： 肝素通常應(yīng)用５～７天， APTT 達(dá)到有效治療水平 （比對(duì)照值 ? ） 后 12天開始用華法令，首次劑量一般用 ~， 以后根據(jù)ＩＮＲ調(diào)整劑量（ ~）， 至少維持６個(gè)月，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓者需終生抗凝。 （ 2）機(jī)制： 1）肝素與抗凝血酶 III（ ATIII）起作用，構(gòu)形改變，增加抗凝作用； 2）華法令是維生素Ｋ的對(duì)抗劑，阻止凝血因子 II、 VII、 IX和 X 的 α羧酸酯的激活。 一篇有關(guān)的薈萃分析表明 ,各家結(jié)果不一 ,在未得到更多有價(jià)值的資料以前 ,右心室功能不全本身并不是溶栓治療的適應(yīng)證 溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證 1） 適應(yīng)證： ①大塊肺栓塞； ②肺栓塞伴休克； ③原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者； ④新鮮血栓，發(fā)病后（或復(fù)發(fā)后）不超過２周者 （愈早愈好）。 首先應(yīng)用普通肝素或低分子量肝素 (低分肝對(duì)ＶＴＥ的治療 效果至少不比前者差 ,也不增加出血發(fā)生率 )。 危險(xiǎn)分層與預(yù)后 提示： 超聲心動(dòng)圖右心室功能不全是急性肺栓塞早期死亡的獨(dú)立 , 強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。 在右心室功能不全血壓正常組中 ,有 6例后來發(fā)生了與肺栓塞 有關(guān)的休克 ,其中 3例死亡 ,3例經(jīng)溶栓治療好轉(zhuǎn) 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層 生物標(biāo)記物 : 對(duì)并發(fā)休克的患者 : 已無危險(xiǎn)分層意義 ,沒有絕對(duì)禁忌均應(yīng)溶栓 對(duì)無休克的患者 : 肌鈣蛋白與利鈉肽 (ＢＮＰ ) 含量ＢＮＰ有分層價(jià)值 正常者 多無右心室功能不全 , 升高者 右心室功能可以正常 , 也可以不正常。 急性肺栓塞有以上一項(xiàng)即可診斷急性右心室功能不全 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層 根據(jù) 209例連續(xù)肺栓塞超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn) ,急性肺栓塞有以下四種情況 : (1)休克或心臟停搏 (13%)。 (3)胸部ＣＴ : 肺動(dòng)脈擴(kuò)張 ,與左心室相比右心室增大 。）栓塞部位 =2個(gè)肺葉或 7個(gè)肺段。 295:172. Highprobability(very likely)高度可能 Symptoms patible with pulmonary embolism (suddenonset dyspnea, pleuritic chest pain, tachypnea, or syncope), not explained otherwise 肺栓塞癥狀，應(yīng)用其它疾病不能解釋 2. Radiographic or electrocardiographic findings patible with pulmonary embolism, or widened alveolararterial oxygen gradient, not explained otherwise 肺栓塞影像、心電圖、肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差增大，用其它疾病不能解釋 3. Presence of risk factors for venous thromboembolism 存在 DVT Estimation of Pretest Clinical Probability of Pulmonary Embolism Pretest Clinical Probability Clinical Findings Intermediateprobability (possible/probable)疑似 Symptoms patible with pulmonary embolism, but no associated radiographic or electrocardiographic findings 有肺栓塞癥狀但無影像和心電圖支持 Constellation of findings not consistent with low or high clinical probability 臨床檢查結(jié)果對(duì)診斷 PE互相矛盾 Estimation of Pretest Clinical Probability of Pulmonary Embolism Pretest Clinical Probability Clinical Findings 臨床征象與診斷 動(dòng)脈血?dú)夥治? 心電圖 胸部 X線平片 超聲心動(dòng)圖 血漿 D 二聚體（ Ddimer）： 排除價(jià)值 核素肺通氣 /灌注掃描 螺旋 /電子束 CTPA 磁共振成像（ MRPA） 肺動(dòng)脈造影（ PAA） 確診方法 PTE的診斷策略 我們的診斷策略 ? 臨床疑似診斷（疑診） ? 確定診斷（確診） ? 危險(xiǎn)因素診斷（求因） 問題之一： 是溶栓＋抗凝治療還是單純抗凝治療？ 溶栓的時(shí)間窗問題？ 溶栓療法適應(yīng)證： ? 急性巨大 PTE， 肺血管床阻塞 50％以上， 即出現(xiàn)因栓塞致休克和 (或 )低血壓的患者。 (5) 靜脈造影： 優(yōu) 點(diǎn)：診斷 DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性、特異性 100％ 輔助檢查－－深靜脈血栓的 檢查 ? 鑒別： (1) 急性巨大、次巨大 PE: 常表現(xiàn)為劇烈的胸痛伴休克， 急性心肌梗塞、 降主動(dòng)脈瘤破裂 、 需與 主動(dòng)脈夾層 、 鑒別 食道破裂、 氣胸 (2) 中等 PE需與 支氣管哮喘 外源性過敏性肺泡炎 鑒別 各種原因引起的胸膜炎 (3) 沉默型反復(fù)發(fā)作性 PE應(yīng)與 COPD、 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 鑒別 診斷與鑒別診斷： X線胸片 心電圖 血?dú)夥治? D二聚體測(cè)定 下肢 DVT檢查 肺灌注顯像 異常 正常 否定肺栓塞 肺灌注 通氣顯像 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 低度或中度可疑 高度可疑 癥狀體征 可疑肺動(dòng)脈栓塞 通氣血流 比例失調(diào) 增強(qiáng) CT / MRI 急性 /慢性血栓塞影像（－） 急性 /慢性血栓影像（ +） 否定肺栓塞 確定肺栓塞 高 危 因 素 超聲心動(dòng)圖 肺動(dòng)脈造影 正常 D二聚體 500μ g/L 診斷與鑒別診斷 呼吸困難， SaO2↓ BP ↓ 感染性？ 低血容量性？ 心源性？ 中樞性？ 外周性？ (呼吸道阻塞？ 腹腔問題？ ) 急診查： D二聚體 心電圖 胸片 血常規(guī) 動(dòng)脈血?dú)? 必要時(shí) CVP 插管機(jī)械通氣 超聲檢查 是否需： ? 增強(qiáng)胸 CT、 下肢靜脈掃描。 (2) MRI: 敏感性、特異性： 90％ ～ 100％， 適用于：無癥狀的下肢 DVT、 盆腔和上肢 DVT。 ? 通過周圍靜脈或中心靜脈注入造影劑 ， 觀察肺實(shí)質(zhì)染色的 情況 。 可沿肺動(dòng)脈走行進(jìn)行圖像的多方位重建。 可以評(píng)價(jià)肺栓塞的嚴(yán)重程度。 ? 單純肺血流灌注掃描有假陽(yáng)性結(jié)果： 肺炎 、 肺不張 、 氣胸 、 肺大皰 、 感染 、 腫瘤 、 哮喘 、 及 COPD均可引起機(jī)械性的或功能性的肺血流減少 ， 從而引起不對(duì)稱性肺血流受損 。 核素肺通氣灌注掃描 在螺旋 CT出現(xiàn)之前曾經(jīng)是確診肺栓塞的首選方法，目前基本已被 CTPA取代。 輔助檢查－－ X線胸片 Hampton’s Hump, Westermark’s Sign Westermark’s Sign Hampton’s Hump 肺栓塞 X線胸片的特有名稱 Hamptons Hump Westermark’s Sign Westermark’s Sign 肺萎陷和肺周圍部位浸潤(rùn)最常見，其主要為肺出血和水腫所致 常伴有胸腔積液，多為單側(cè)性，中至少量 膈肌抬高，受累側(cè)肺容積減少 超聲心動(dòng)圖： －－－經(jīng)胸或食道超聲 PE 直接征象： 肺動(dòng)脈主干或其左右分支阻塞。 Zubairi AB, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiographs in acute pulmonary Ayub Med Coll Abbottabad. 2022 JanMar。 (5) 肺動(dòng)脈高壓改變： 右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張 15mm， 少數(shù)患者有肺門舞蹈征 (6) 心臟改變： 急性肺心臟 :右心室擴(kuò)張，肺總動(dòng)脈擴(kuò)張，肺門血管迅速變細(xì)。 無肺梗死的 PE患者胸片改變主要有五種： (1)肺浸潤(rùn)陰影 (發(fā)